Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ - Vũ Hùng Liên

( Vũ Hùng Liên )

1. Đặt vấn đề.

1.1. Tầm quan trọng và dịch tễ bệnh:

Thoát vị đĩa đệm cột sống là một bệnh lý khá phổ biến, trong đó thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng hàng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi lao động nên ảnh hưởng nhiều đến nền kinh tế xã hội.

Theo Kokubun (Nhật Bản) thì thấy có 1,54 bệnh nhân/100 nghìn dân bị bệnh thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cổ cần can thiệp phẫu thuật.

1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ liên quan đến bệnh:

+ Khớp mỏm móc đốt sống (khớp Luschka):

Mặt trên các thân đốt sống từ C_III - C_VII có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt ôm lấy góc dưới của hai bên thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc đốt sống. Các khớp này có vai trò giữ không cho đĩa đệm lệch sang hai bên.

+ Sự tưới máu của tủy cổ chủ yếu là do động mạch đốt sống cổ chạy trong lỗ ngang từ C_VI trở lên (cấp máu một phần qua động mạch rễ) còn chủ yếu là nguồn động mạch tủy sống trước (1 động mạch) và hai động mạch tủy sống sau (2 động mạch này đều bắt nguồn từ đốt tủy sống hai bên đoạn trong sọ).

+ Động mạch tủy sống trước cấp máu cho 2/3 trước tủy, động mạch tủy sống sau cấp máu cho 1/3 tủy còn lại. Khi TVĐĐ tủy trung tâm sẽ gây chèn ép vào động mạch tủy sống trước gây thiếu máu cục bộ vùng tủy tương ứng tạo lên hội chứng chèn ép tủy trên lâm sàng.

+ Thần kinh thực vật liên quan: từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa, dưới và ngực trên (hạch sao) có các nhánh thần kinh giao cảm đi vào các dây thần kinh cổ từ C₁  - C₄ (hạch giao cảm cao), C₅ - C₆ (hạch giao cảm giữa), C₇ - D₂ (hạch giao cảm dưới). Từ các hạch này lại có nhánh đi tới tim, các động mạch và các cơ quan nội tạng khác. Do vậy khi TVĐĐ cổ, ngoài triệu chứng tủy, rễ còn có những triệu chứng của thần kinh thực vật.

+ Dây chằng dọc trước phủ kín mặt trước các thân đốt sống và đĩa đệm rất dày và khỏe, TVĐĐ cổ ít xảy ra ở phía trước. Dây chằng dọc sau thưa, mỏng, đây là điểm yếu, nơi dễ xảy ra TVĐĐ sau bên.

2. Phân loại TVĐĐ cổ.

Có một số phân loại chung:

+ Phân loại theo liên quan đĩa đệm thoát vị với tủy sống và rễ thần kinh: theo Rothman P.H và Marval J.P 1975 có 3 loại:

- TVĐĐ trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây hội chứng bệnh lý tủy là chính.

- TVĐĐ cạnh trung tâm: chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây hội chứng bệnh lý tủy kết hợp bệnh lý rễ thần kinh.

- TVĐĐ cạnh bên: còn gọi là TVĐĐ lỗ ghép, gây chèn ép rễ thần kinh là chủ yếu.

+ Phân loại theo bệnh sinh - bệnh căn:

Yumashev G.S; Furman M.E (1916); Yamano Y. (1985); Rothman R.H (1975) chia ra:

- TVĐĐ cứng (hard disc herniation): TVĐĐ hay mỏ xương hoặc đĩa đệm cốt hoá đè ép vào tủy rễ. Bệnh lý loại này mang tính chất mãn tính, TVĐĐ có thoái hoá đi kèm xảy ra chủ yếu ở người nhiều tuổi.

- TVĐĐ mềm (soft disc herniation): không hoặc có ít thoái hoá đi kèm, thường do TVĐĐ cấp tính sau chấn thương gây nên (thợ lặn, ngã, vật nặng rơi, tai nạn giao thông...).

+ Phân loại đĩa đệm thoát vị liên quan với dây chằng dọc sau:

Wagner O.H. (1995) chia ra:

- TVĐĐ nằm dưới dây chằng dọc sau.

- TVĐĐ xuyên  rách qua dây chằng dọc sau.

Woad II G.W. (1992); Arcenia và Cimonescu (1973) chia 4 loại:

- Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge): nhân nhầy còn nguyên vẹn nhưng nằm lệch vị trí vòng xơ rạn nứt phồng lên.

- Loại 2: lồi đĩa đệm (protrution): đĩa đệm đã xé rách vòng xơ nằm dưới dây chằng dọc sau gọi là tiền thoát vị.

- Loại 3: thoát vị thực sự (extrusion): nhân đĩa đệm đã chui một phần qua dây chằng dọc sau.

- Loại 4: TVĐĐ mảnh rời (sequestration): mảnh đĩa đệm đã rời khỏi đĩa đệm hoặc là nằm trước, sau dây chằng dọc sau di chuyển đi nơi khác (lên trên, xuống dưới ống sống; có trường hợp tưởng nhầm như u tủy (pseudo tumor), cá biệt xuyên thủng màng cứng đè vào rễ - tủy gây bệnh lý nặng nề. Tác giả Arcenia gọi những trường hợp đó là "đĩa đệm lang thang"- Micration (đĩa đệm di chuyển).

3. Bệnh sinh và nguyên nhân cơ chế TVĐĐ cổ.

3.1. Bệnh sinh:

+ Yếu tố dịch tễ: Theo Gore và Kelsey thì TVĐĐ cổ có tỷ lệ 5,5/100.000 dân (tỷ lệ mới mắc). Nam bị nhiều hơn nữ; tuổi trung bình khoảng 40. Vị trí hay gặp là đĩa đệm C_V - C_VI > C_IVC_V> C_VIC_VII > C_IIIC_IV > C_VIID_I > C_IIC_III.

Theo Kelsey J.L. các nghề nghiệp thói quen liên quan bệnh là: thợ lặn, khuân vác, hút thuốc, các động tác cúi gập quá mức, lái xe, bấm nắn cổ không đúng kỹ thuật, các nghệ sĩ piano, đánh trống, xiếc nhào lộn... có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.

+ Bệnh sinh: đĩa đệm cổ coi như một loại khớp cột sống đặc biệt, có 3 chức năng chính:

- Gắn kết hai thân đốt sống giữ cho cột sống và tủy sống ổn định.

- Hấp thu lực sang chấn và chịu tải cột sống. Hạn chế tối đa tác động rung sóc làm chấn động não và tủy sống.

+ Tham gia vào chức năng vận động cột sống. Để làm được chức năng đó đĩa đệm có cấu trúc như một bán khớp trong đó dịch khớp chính là nhân nhầy (có gelatin) lỏng sánh đặc, 2 mặt khớp chính là 2 mâm sụn trong (hyalin). Các vòng sợi xơ và dây chằng xung quanh như là bao khớp. Do vậy đĩa đệm cũng chịu sự chi phối của quy luật thoái hóa khớp như mọi khớp khác trong cơ thể.

Khi đĩa đệm chưa bị thoái hóa (dưới tuổi trưởng thành) các thành phần nhân nhầy, bao xơ, mâm sụn... còn tốt, khi có lực nén lên cột sống cổ thì nhân nhầy chịu lực đầu tiên bẹt xuống, các vòng sợi phình ra. Lực nén chia đều ra nhiều hướng vào vòng sợi và tác động lên các tấm sụn trong. Lực nén xuống thân đốt sống dưới giảm đi nhiều. Khi tới tuổi trưởng thành (18 - 20 tuổi) cũng là lúc đĩa đệm bắt đầu thoái hoá, biểu hiện là: nhân nhầy khô kiệt dần, vòng sợi rạn nứt dần. Quá trình phát tán dịch thể  ra khỏi đĩa đệm nhiều lên mà quá trình tái hấp thu dịch thể qua các lỗ nhỏ li ti ở mâm sụn ít dần do bị bít tắc dần. Đĩa đệm dần thoái hoá cùng với sự thoái hoá khác ở các thành phần cột sống và cơ thể.

TVĐĐ là hậu quả của một quá trình thoái hóa sinh lý (hoặc thoái hóa bệnh lý).

Nhân nhầy thoái hóa đầu tiên: mất khả năng hấp thu lực, thoái hóa rách vòng sợi ở các mức độ khác nhau.

Nếu sự căng phồng nhân nhầy còn duy trì ở mức nào mà các vòng sợi và dây chằng đứt rách nhiều thì chỉ cần một lực nhỏ cũng đủ để nhân nhầy thoát ra qua lỗ rách đó, mạch máu sẽ bao quanh nhân nhầy đi sâu vào chỗ đứt rách đó hình thành sẹo đĩa đệm.

Mặt trên của đốt sống phía dưới bị lực tác động mạnh hơn và bị xơ hoá dần các thớ cột sống, các khớp mỏm móc cũng thoái hoá. Các khớp phì đại, nhiều gai xương hình thành, hẹp lỗ ghép chèn ép vào cả rễ thần kinh và mạch máu đốt sống.

Đến lúc dây chằng dọc sau cũng bị đẩy ra sau tách khỏi mặt đốt sống kéo rách màng xương tạo phản ứng sinh xương ở mép thân đốt sống, vôi hoá dây chằng.

Dây chằng vàng cũng bị thoái hóa, kéo giãn làm cho mất khả năng đàn hồi, phì đại dây chằng vàng, từ đó gây hội chứng hẹp ống sống cột sống cổ.

3.2. Nguyên nhân cơ chế TVĐĐ cổ:

Có 2 cơ chế gây ra TVĐĐ cổ đó là: thoái hoá và chấn thương. Trong đó thoái hoá là nguyên nhân chiếm đa số.

Thoái hóa cột sống đĩa đệm (CSĐĐ) tiến triển theo lứa tuổi được các yếu tố vi chấn thương thúc đẩy, một lực chấn thương tác động lên một cơ địa thoái hóa cột sống sẽ là cơ hội gây TVĐĐ.

Ngoài ra có ý kiến nêu thêm là: rối loạn chuyển hoá, dị dạng cột sống cổ, bệnh lý tự miễn dịch. Những yếu tố đó coi như là yếu tố tiền thoái hoá cũng dễ gây TVĐĐ cổ trong một số hoàn cảnh lực tác động vào cột sống cổ.

4. Lâm sàng.

TVĐĐ cột sống cổ xảy ra như là một biến chứng của quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ; nó nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng hẹp ống sống cổ nên lâm sàng rất đa dạng và phong phú (tùy theo vị trí  thoát vị, thể thoát vị, mức độ và giai đoạn bệnh, tính phản ứng của từng cơ thể). Tuy vậy cũng có những bệnh cảnh chung nhất. Các tác giả chia 3 loại.

4.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần:

* Nguyên nhân: do TVĐĐ vào lỗ ghép (hoặc cạnh trung tâm chèn ép vào lỗ ghép) kết hợp với mỏ xương, gai xương do thoái hóa cột sống hình thành dần dần làm hẹp lỗ ghép, từ đó gây kích thích, đè ép, căng kéo rễ thần kinh cổ kéo theo viêm, phù nề thần kinh, thiếu máu rễ thần kinh.

* Triệu chứng:

+ Đau kiểu rễ thần kinh: đây là một triệu chứng sớm nhất, hay gặp nhất gây chú ý ở bệnh nhân. Người bệnh thường phàn nàn thấy đau ở gáy cổ lan xuống vùng vai, ngực, đau dần xuống cánh tay, cẳng tay và các ngón tay.

- Đau liên quan tới vận động cúi, ưỡn nghiêng, có thể làm bệnh nhân vẹo cổ (torticolis).

- Đau tăng khi ho hoặc hắt hơi.

- Có thể thấy đau đầu hay đau mặt nhưng ít gặp hơn.

- Khởi phát đau có thể cấp tính sau chấn thương đầu, cổ. Có thể từ từ sau một đêm ngủ dậy hoặc một lần đi xe đường xa về.

- Tính chất đau: hoặc âm ỉ hoặc đau sâu ở trong cơ xương, nhức nhối khó chịu như dao đâm hoặc như bỏng rát ở một vùng nào đó ở chi trên, đau ưu thế ở gốc chi kèm theo tê bì ở các ngón tay.

- Tiến triển: đau thường không liên tục, ban đầu đau ở gáy cổ sau đó đau từng đợt lan xuống chi trên. Nghỉ ngơi có thể đỡ, điều trị có thể ổn định lâu dài.

Khám có thể thấy một số dấu hiệu:

. 2 bàn hay, ngón tay nề, tê phù múp míp (hội chứng Steinbrocker): gặp khoảng 2% các trường hợp.

. Dấu hiệu Spurling: khi ấn tay đỉnh đầu trong khi bệnh nhân nghiêng đầu về bên đau gây đau tăng lên thì đó là dấu hiệu dương tính. Lý do đau tăng vì như vậy làm hẹp lỗ ghép và làm tăng áp lực nội đĩa đệm nên chèn ép thần kinh tăng lên.

. Dấu hiệu bấm chuông: ấn gai sau hoặc cạnh sống cổ, bệnh nhân đau từ cổ xuống vai đi xuống cánh tay, cẳng tay, bàn tay. Đó là dấu hiệu dương tính.

. Dấu hiệu Lhermitle: khi cúi bệnh nhân đau từ gáy cổ lan xuống cánh tay, cẳng tay.

. Test kéo giãn cột sống cổ: cho bệnh nhân nằm hay ngồi, kéo cằm, gáy, đầu bệnh nhân dọc trục cột sống một lực = 10 kg nếu bệnh nhân thấy dễ chịu (triệu chứng rễ giảm) thì test dương tính.

. Test dang vai: bệnh nhân ngồi đưa tay lên đầu nếu bệnh nhân thấy dễ chịu (triệu chứng rễ thần kinh giảm) thì là test dương tính.

Hai test trên mục đích: giảm áp lực nội tủy và giảm căng kéo dây thần kinh, do vậy bệnh nhân giảm đau.

+ Rối loạn cảm giác:

Đặc điểm rối loạn cảm giác thường đi cùng triệu chứng đau tập trung ở chi trên. Vùng rối loạn cảm giác cho phép đánh giá một phần định khu rễ thần kinh bị đè ép. Ví dụ:

- Rối loạn cảm giác đau ngón cái: rễ C₆  bị tổn thương.

- Rối loạn cảm giác đau ngón giữa: rễ C₇ bị tổn thương.

- Rối loạn cảm giác đau ngón út: rễ C₈ bị tổn thương.

+ Rối loạn vận động: tương tự như vậy có thể căn cứ chức năng chi phối vận động của các rễ mà suy luận lâm sàng:

- Yếu dang vai: rễ thần kinh C₅ chi phối.

- Yếu gấp khuỷu: rễ thần kinh C₆ chi phối.

- Yếu duỗi khuỷu: rễ thần kinh C₇ chi phối.

- Yếu gấp và dạng khép ngón tay: rễ thần kinh C₈ chi phối.

Thường chỉ yếu động tác chứ ít khi bị liệt hoàn toàn vì đây là bệnh lý mạn tính.

+ Rối loạn phản xạ:

- Mất hoặc giảm phản xạ cơ nhị đầu: rễ C₅ tổn thương.

- Giảm phản xạ châm quay: C₆ tổn thương.

- Giảm phản xạ cơ tam đầu: C₇ tổn thương.

Tóm lại: tùy theo rễ tổn thương mà có triệu chứng rễ khác nhau về vận động, cảm giác, phản xạ. Tuy vậy do sự đan xen chi phối của các rễ thần kinh với nhau, mặt khác có thể thoát vị cổ kết hợp với hội chứng bệnh lý thoái hóa hẹp ống sống cổ hoặc là TVĐĐ cổ đa tầng, thoát vị cách tầng cho nên không có triệu chứng thần kinh nào có cả độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho đánh giá mức đĩa đệm bị thoát vị. Do vậy cần MRI để chẩn đoán chính xác.

4.2. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần:

* Nguyên nhân: do TVĐĐ tủy trung tâm và cạnh trung tâm lớn gây đè ép trực tiếp vào sừng trước tủy sống, động mạch đốt sống trước (chi phối 2/3 tủy trước).

* Cơ chế bệnh sinh: kết hợp với mỏ xương, gai xương đã gây hẹp ống sống sẵn (bình thường đường kính trước sau tủy sống cổ ³ 12 mm, nhưng có gai xương nên đường kính trở lên hẹp dần £ 12 mm) nên khi có thêm thoát vị thì càng gây thiếu máu tủy tăng lên, có thể gây nên phù tủy ngang mức thoát vị. Nếu chèn ép mạn tính có thể gây thoái hóa một phần sợi trục myelin.

* Lâm sàng hội chứng tủy cổ:

Bệnh thường xảy ra từ từ ở lứa tuổi trung niên hoặc khởi phát đột ngột sau chấn thương. Bệnh có từng đợt tiến triển sau thoái lui do điều trị thuốc, nghỉ ngơi, kéo giãn. Có thể gặp các triệu chứng sau:

+ Rối loạn vận động: là triệu chứng hay gặp nhất, chi trên bệnh nhân thấy tê bì, cầm nắm yếu, sự khéo léo giảm đi. Chi dưới bệnh nhân đi lại khó khăn, chóng mỏi một bên hay cả hai bên chân. Đi thường dạng chân, có khi phải chống gậy khi đi, đôi lúc co giật ở chân làm bệnh nhân có thể ngã.

Có thể triệu chứng ở chi trên xuất hiện trước hoặc xuất hiện sau hay có khi gặp trên một bệnh nhân có liệt ngoại vi một chi trên, liệt trung ương hai chi dưới (nếu thoát vị C_V trở xuống).

Nhưng nếu thoát vị C_III - C_IV, C_IV - C_V thì liệt cả tứ chi trung ương. Do vậy mà rối loạn phản xạ ở chi trên có thể là tăng hay giảm phản xạ, trong khi đó phản xạ chi dưới thường tăng trong thoát vị cổ.

+ Rối loạn cơ tròn: thường khó đái, khó ỉa.

Nhiều tác giả Hauser S.L 1988, Clark C.R 1991, Hoff J.T 1997, 5 loại dấu hiệu tổn thương ưu thế.

+ Hội chứng tủy cổ trước: tổn thương chủ yếu bó vỏ gai và tế bào sừng trước sau chấn thương cúi quá mức: đĩa đệm, gai xương chèn vào động mạch tủy trước và phần trước. Bệnh nhân thường liệt hoàn toàn và mất cảm giác nóng, lạnh, đau dưới mức tổn thương.

+ Hội chứng tủy trung tâm: tổn thương cả chất trắng và chất xám trung tâm.

- Mất cảm giác nông: nóng, lạnh, đau ở 2 tay.

- Còn cảm giác sâu và cảm giác rung tứ chi.

+ Hội chứng Brown - Sequard:

- Một bên phía tổn thương do thoát vị đè vào: liệt kiểu trung ương, mất cảm giác sâu và cảm giác rung.

 - Bên kia mất cảm giác nông: nóng, lạnh, đau, còn cảm giác sâu và cảm giác rung.

+ Hội chứng tủy cắt ngang: liệt hoàn toàn tứ chi.

+ Hội chứng tủy cổ sau: thiên về tổn thương ở sừng sau nên cổ chấn thương ngửa quá mức (hyper extension), mất cảm giác sâu, vận động, dáng đi loạng choạng, 2 chân dang rộng, còn các cảm giác khác.

+ Hội chứng rễ tủy phối hợp: bao gồm 2 triệu chứng trên. Đây là hội chứng phổ biến nhất. Tuy vậy nhưng triệu chứng tủy vẫn trội hơn triệu chứng rễ (Clark 1991). Rối loạn vận động + phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác; thường giảm cảm giác hơn là mất cảm giác hoàn toàn.

4.3. Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật:

* Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

+ Khối thoát vị đè ép vào các màng tủy, mạch máu các thần kinh có các nhánh giao cảm đi lên kích thích ngược lại hạch giao cảm và các nhánh tới các tạng khác (mắt, tim và các cơ quan nội tạng khác).

+ Mỏ xương, gai xương đè ép vào động mạch đốt sống.

+ Bản thân đĩa đệm cổ cùng với cột sống cổ đã có chức năng vận động cổ và điều tiết định hướng không gian và điều khiển tư thế; nên khi TVĐĐ thường gây mất điều khiển trong hoạt động cổ, ảnh hưởng chức năng thực vật cổ thông qua phản xạ điều chỉnh động tác: mắt, đầu, thân mình.

* Lâm sàng:      

 + Chóng mặt, mất thăng bằng.

+ Ù tai, mờ mắt từng cơn.

+ Mặt đỏ từng lúc, hạ huyết áp và vã mồ hôi.

 + Cơn đau ngực do căn nguyên cột sống cổ: hay gặp trong thoát vị C_VI - C_VII.

5. Các phương pháp chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ.

 Các triệu chứng lâm sàng như vừa nêu trên giúp cho người ta định hướng tới bệnh lý vùng cột sống cổ. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đóng vai trò chủ yếu chẩn đoán xác định bệnh và các phương pháp đó từ đơn giản đến hiện đại như sau:

5.1. Chụp X quang thường quy:

Đây là thăm khám cận lâm sàng đầu tiên với chụp thẳng, nghiêng, chếch phải, chếch trái và tư thế Fank chụp C_I, C_II há miệng to. Đó là các kiểu chụp phim thông thường cột sống cổ.

+ Ưu điểm:

- Đơn giản, giá thành rẻ...

- Cho biết trục cột sống, độ cong sinh lý cột sống ra sao ? hình dạng thân đốt, khe khớp, mỏm móc, gai xương, khe liên đốt, lỗ tiếp hợp (phim chếch 3/4 hai bên).

+ Nhược điểm:

- Đây chỉ là những thông tin ban đầu về xương cột sống cổ không đánh giá đầy đủ các thay đổi về tủy, đĩa đệm cơ và phần mềm cạnh sống.

- Hay bị cản hình bởi khớp hàm phía trên, xương vai ở phía dưới.

5.2. Chụp tủy cản quang:

Sicard (1922) chụp tủy cản quang bằng lipiodol để chẩn đoán bệnh lý tủy. Nhưng nhược điểm là dễ gây viêm dính màng nhện tủy vì tồn tại rất lâu trong tủy sống. Năm 1957, người ta tìm ra amipaque (metrizamid) sau đó tìm ra omnipaque (iohexol) là loại tốt nhất hiện nay (tan trong nước hấp thu nhanh trong vòng 4 - 6 giờ, không bị ion hóa, ít độc lại có độ cản quang cao) nên việc chụp tủy cản quang an toàn hơn nhiều.

+ Kỹ thuật: chọc kim ngang C_I - C_II ở tư thế nằm sấp hoặc ngửa tối đa, bơm   5 - 10 ml omipaque hàm lượng 300 hoặc 350 (không dùng loại 370). Kỹ thuật này do Henz và Goldmen đề xuất lần đầu tiên (năm 1972).

+ Ưu điểm: xác định được sự đè ép từ xương, đĩa đệm, rễ thần kinh, u, viêm dính của cột sống cổ.

+ Nhược điểm:

- Đây là thủ thuật gây sang chấn.

- Kỹ thuật chọc khó.

- Thuốc cản quang dù tốt đến đâu cũng có một tỷ lệ dù nhỏ gây phản ứng phụ.

- Hình ảnh cho là hình ảnh gián tiếp.

5.3. Chụp đĩa đệm:

Đầu tiên là Lindblom (1948) chụp đĩa đệm vùng thắt lưng, sau đó Smith là người chụp đĩa đệm cột sống cổ.

+ Kỹ thuật: đưa 2 ml thuốc cản quang bơm trực tiếp vào đĩa đệm.

+ Ưu điểm:       

- Đánh giá được trực tiếp hình dáng cấu trúc bên trong đĩa đệm, do đó biết được tổn thương cụ thể của đĩa đệm, các thể bệnh đĩa đệm.

- Là thủ thuật bắt buộc để điều trị theo phương pháp hoá tiêu nhân.

+ Nhược điểm:

- Thủ thuật gây đau đớn, khó làm.

- Có khả năng bị nhiễm khuẩn thứ phát.

Ngày nay ít làm, nhất là từ khi có MRI.

5.4. Chụp cắt lớp vi tính:

Kỹ thuật:

Không dùng thuốc cản quang: cắt lớp ngang mỏng 1mm và chụp kiểu xoắn ốc.

+ Ưu điểm: phương pháp này có thể giúp người ta nhìn thấy các hình ảnh khác của TVĐĐ: trung tâm, lệch bên vào lỗ tiếp hợp. Đó là hình ảnh giảm tỷ trọng đĩa đệm thoát vị » 80 đơn vị HU so với xương ở vị trí đĩa đệm bệnh lý. Có thể thấy thêm hình ảnh mỏ xương, thoái hoá mỏm móc.

+ Nhược điểm: hay bị nhiễu, cản hình ở vùng vai - gáy nên khó làm ở bệnh nhân béo, vai rộng, cổ ngắn; thuận lợi nhất là chụp đĩa đệm  cổ C_V - C_VI - C_VII.

5.5. Chụp CLVT có dùng thuốc cản quang (hoặc là đưa thuốc đường ống sống hoặc là đường tĩnh mạch):

Đa số là chụp CLVT sau bơm thuốc cản quang vào ống sống.

+ Ưu điểm:

- Cho thấy rõ hơn sự đè đẩy của đĩa đệm vào tủy và rễ thần kinh.

- Dễ tái tạo hình ảnh dọc toàn bộ tủy (tất nhiên độ phân giải không cao).

- Có thể chẩn đoán hẹp ống sống cổ hoặc tắc ngẽn lưu thông dịch não tủy, phát hiện bất thường ở xa đường giữa.

Theo Greenberg (1997) giá trị chẩn đoán chính xác phương pháp CLVT + có bơm thuốc cản quang các bệnh cột sống cổ là 98 %.

Phương pháp này chỉ đúng khi không thể chụp MRI hoặc khi cần biết kỹ hơn về xương.

+ Nhược điểm:

- Đây cũng là phương pháp chẩn đoán có can thiệp.

- Hình ảnh bị nhiễu từ C_VI - D_I vì mắc xương bả vai bệnh nhân.

5.6. Chụp cộng hưởng từ  (MRI - magnetic resonance imaging):

+ Ưu điểm:

- An toàn, thủ thuật không xâm hại.

- Không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và thầy thuốc.

- Cho hình ảnh không gian 3 chiều với nhiều lớp cắt ở nhiều bình diện khác nhau.

- Độ tương phản cao của các tổ chức phần mềm.

- Đánh giá khá toàn diện: tủy sống, dịch não tủy, dây chằng vàng, mạch máu, tổ chức mỡ, xương sống và đĩa đệm.

Tóm lại: MRI là phương pháp tiên tiến nhất hiện nay chẩn đoán các bệnh lý cột sống tủy sống. Đặc biệt chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ, nhất là liên quan chỉ định điều trị nội khoa, ngoại khoa.

+ Hình ảnh TVĐĐ trên phim cộng hưởng từ:

- Đĩa đệm là một tổ chức có ranh giới rõ rệt.

Màu đen trên hình ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu.

Màu trắng trên hình ảnh T2W là tổ chức tăng tín hiệu.

- Khối TVĐĐ đồng tín hiệu với mô đĩa đệm đẩy nhô ra sau đè vào ống tủy không ngấm thuốc đối quang từ.

- Các hình ảnh Sagittal (cắt dọc trước sau) cho biết đầy đủ kỹ về xương cột sống, độ cong đốt sống cổ, vị trí TVĐĐ, số tầng TVĐĐ. Mức độ đè ép đĩa đệm thoát vị vào tủy, sự phù tủy thế nào ?

- Hình ảnh cắt ngang (axial) cho thấy rõ TVĐĐ là loại TVĐĐ trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị lỗ ghép thậm chí cho biết có rách dây chằng dọc sau do đĩa đệm đè ép hay không.

Với 2 hình ảnh cắt dọc và một hình ảnh cắt ngang cơ bản người ta đo được các kích thước của ống sống và tủy sống. Người ta đánh giá tình trạng có hẹp ống sống cổ không ? Đây là một loại hội chứng bệnh lý khá phổ biến ở người cao tuổi.

Theo nhiều tác giả, các bệnh nhân có đường kính ống sống trước sau £ 12 mm từ C_IV - C_VII coi như hẹp ống sống. Đường kính rộng bình thường của C_IV - C_VII là 13 - 14 mm, C_I³ 21 mm, C_II ³ 20 mm, C_III ³ 17 mm. Người ta còn thấy nếu đường kính tủy sống hẹp £ 10 mm thì biểu hiện lâm sàng TVĐĐ cổ rõ ràng hơn khi đường kính tủy sống > 13 mm.

+ Nhược điểm MRI:

- Đắt tiền (nhiều người dân không thể làm được).

- Bị nhiễu từ (artifact) khi trong cơ thể bệnh nhân có mảnh kim khí hoặc đặt máy tạo nhịp.

- Có một số bệnh nhân quá sợ hãi (trẻ em, phụ nữ...) không làm được.

Trong một số trường hợp có TVĐĐ cột sống cổ trên phim MRI nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Do vậy luôn luôn khám xét lâm sàng thật kỹ trước khi quyết định phương pháp điều trị nào ? Nhất là chỉ định phẫu thuật ?

6. Chẩn đoán phân biệt.

Hội chứng cổ-vai-cánh tay và bại yếu hai chi dưới có thể có do nhiều nguyên nhân khác nhau nên cần phải phân biệt trong chẩn đoán mới có phương pháp điều trị hợp lý. Người ta chia ra 2 nguồn gốc bệnh lý:

+ Nguồn gốc từ cột sống-tủy sống lành tính hoặc ác tính:

- U tủy: u màng tủy (meningioma), u rễ thần kinh (neurinoma, schwannoma), u màng ống nội tủy ependymoma, u tế bào thần kinh đệm của tủy (glioma, astrocytoma), u mỡ (lipoma); các nang nước ở tủy do viêm dính, do máu tụ cũ tiêu đi, do thoái hoá sau chấn thương (kistique).

- U xương sụn (osteochondroma), u xương (osteoma), u ác tính (osteosarcoma), các mỏ xương (osteophis), gai xương chèn ép vào ống sống gây hẹp ống sống cổ. Các loại u vùng này có thể là di căn ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tuyến giáp, ở phụ nữ có thể là ung thư tử cung, ung thư tuyến vú...

- 2 loại bệnh lý cũng được nhắc đến nhiều là:

. Xơ cứng cột sống bên teo cơ với triệu chứng chủ yếu là teo cơ, rung giật cơ, không rối loạn cảm giác, có tổn thương kèm theo, tổn thương thần kinh XII, IX, X, phản xạ bệnh lý tháp tăng rõ cả tứ chi (hay gặp độ tuổi 40 - 60).

. Bệnh xơ cứng rải rác: hay gặp độ tuổi từ 20 - 40, tiến triển từng đợt, nặng dần hay rối loạn về mắt hoặc tiểu não.

- Viêm đa khớp dạng thấp không đặc hiệu hay gặp nhất là viêm tiêu mỏm nha gây sai khớp trục-đội, từ đó gây chèn ép tủy sống ngang C_I, C_II, bệnh nhân bị bại yếu tứ chi, co cứng chân tay, liệt cơ vòng dễ gây thiểu năng động mạch sống-nền (mất thăng bằng, chóng mặt, ù tai, rung giật nhãn cầu). Bệnh lý này cần làm phẫu  thuật Brook and Jenkin đóng cứng chẩm cổ sau.

- Viêm xương khớp do vi khuẩn: bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân đau, nề sưng to ở gáy cổ, hội chứng rễ-tủy xuất hiện nếu có ổ viêm lan toả đè ép ống sống hoặc trượt đốt sống, xẹp đốt sống do ổ viêm gây nên. Trong đây có tỷ lệ 3 - 5 % viêm xương đĩa đệm do lao đốt sống. Trong 6 năm gần đây ở Bệnh viện 103 gặp 2 trường hợp lao cột sống cổ. Phẫu thuật kết hợp điều trị toàn thân bằng thuốc chống lao đạt kết quả tốt.

- Chấn thương cột sống cổ cũ.

- Bệnh rỗng tủy.

- Bệnh vôi hoá phì đại dây chằng dọc sau hay dây chằng vàng.

+ Nguồn gốc bên ngoài cột sống cổ gây đau thần kinh đám rối cổ:

- Hội chứng phù áo khoác do u đỉnh phổi (pancast).

- Hội chứng viêm quanh khớp vai.

- Bệnh lý đám rối (plexus) và rễ thần kinh.

- Bệnh tâm căn và các bệnh khác ở nội tạng đau theo kiểu xuất chiếu tại cổ có thể đau theo đường thần kinh giao cảm; do đó nên cần khám xét cẩn thận, kỹ lưỡng.

7. Điều trị bệnh TVĐĐ cổ.

7.1. Điều trị nội khoa:

Sau khi khám xét chẩn đoán TVĐĐ cổ người ta điều trị theo nguyên tắc điều trị nội trước, điều trị ngoại sau.

+ Điều trị có hệ thống, bao gồm nhiều biện pháp:

- Uống thuốc chống viêm giảm đau.

- Tiêm thuốc chống viêm giảm đau.

- Xoa bóp, bấm nắn, vật lý trị liệu: bó nến, điện xung, điện phân.

- Châm cứu.

- Bất động cột sống giai đoạn cấp bằng nẹp Minerve hay bằng khung Halo, Coloar.

- Kéo giãn cột sống nếu có chỉ định.

+ Điều trị cơ bản: tùy thể bệnh, người bệnh mà có liều độ trị liệu khác nhau và với phương pháp điều trị thích hợp riêng. Tránh biến chứng và gây tổn thương thêm cho bệnh nhân chỉ vì không hiểu biết giải phẫu sinh lý, bệnh lý, bệnh căn, bệnh sinh. Điều trị theo kiểu mò mẫm, tiêm chích thuốc vào cột sống, tủy sống không đúng nguyên tắc chỉ định.

Định kỳ tái khám xét: có hướng dẫn cho người bệnh biết cách vệ sinh lao động, nghỉ ngơi hợp lý, phòng ngừa tái phát và tai biến. Nếu thấy bệnh lý có xu hướng tăng dần hoặc không thuyên giảm hoặc tái phát nhanh thì cần chẩn đoán xác định lại và chuyển phương pháp điều trị hợp lý hơn.

7.2. Điều trị ngoại khoa:

Sau điều trị nội khoa hệ thống và cơ bản mà không có kết quả.

+ Điều trị ngoại khoa nhằm 3 mục đích:

- Giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh do đĩa đệm chèn ép hoặc là xơ sợi, dây chằng vàng tăng sinh đè ép.

- Phục hồi giải phẫu cột sống cổ.

- Cố định vững cột sống tránh di lệch tổn thương thứ phát sau khi lấy đĩa   đệm cổ.

+ Chỉ định:

- TVĐĐ trung tâm, cạnh trung tâm, TVĐĐ lỗ ghép đã gây bại yếu tứ chi, chèn ép đau đớn dai dẳng, không khắc phục được bằng thuốc và các phương pháp điều trị nội khoa khác.

- Chụp MRI xác định rõ vị trí, thể bệnh và mức độ bệnh TVĐĐ.

+ Kỹ thuật:

- Trước đây thường làm phẫu thuật đi đường sau:

Tạo hình cung sau cột sống sau giải phóng chèn ép; mở rộng lỗ ghép; tạo hình cung sau mở rộng.

- Vào những năm 50 thế kỷ XX đến nay, phẫu thuật chủ yếu đi đường trước bên với các phương pháp của các tác giả: Cloward, Robinson, Bailey, Badgley, Simmon.

7.3. Các phương pháp không mổ hoặc phẫu thuật gây thương tổn tối thiểu (minimaly invasive neurosurgery):

* Phương pháp hoá tiêu nhân (phương pháp ăn mòn bằng men chemonucleolyse):

Lyman (năm 1963) là người đầu tiên đề xuất và áp dụng phương pháp này. Có giai đoạn áp dụng phổ biến ở Mỹ và Pháp (những năm 1980 - 1990).

+ Nguyên lý: men sẽ phân hủy protein, polysacharide thành nước, nước sẽ được đào thải ra ngoài qua nước tiểu làm đĩa đệm khô xơ cứng lại, áp lực nội đĩa đệm giảm, đỡ chèn ép rễ tủy thần kinh.

+ Nguyên liệu tiêu nhân: chymopapain hoặc aprotimin (trasylon). Đây là những chất men tiêu đạm rất mạnh.

+ Chỉ định: TVĐĐ còn bao xơ tương đối tốt.

Không áp dụng phương pháp này khi TVĐĐ đã vỡ rách bao xơ, TVĐĐ mảnh rời (sequestration) TVĐĐ lớn đè ép tủy sống, TVĐĐ tự do (micration), TVĐĐ xuyên màng cứng, xuyên rễ, thoái hoá cột sống-đĩa đệm, đĩa đệm giàu mạch máu nuôi: chất men dễ hấp thụ qua mạch máu gây sốc phản vệ.

Hạn chế dùng phương pháp này với vùng giải phẫu quan trọng.

+ Ưu điểm:

- Hiệu quả nhanh.

- Thời gian nằm viện ngắn.

- Vô cảm đơn giản: tê tại chỗ, không cần gây mê.

Tất nhiên là cần phải chụp đĩa đệm trước.

+ Biến chứng:

Viêm đốt sống, chảy máu dưới nhện, sốc phản vệ nếu đĩa đệm giàu mạch máu.

* Phương pháp lấy đĩa đệm qua da bằng nội soi:

+ Đây là phương pháp mới cần có dụng cụ tinh xảo chuyên dùng: màn huỳnh quang tăng sáng, dụng cụ mổ nội soi, đó là các dụng cụ:

Vi phẫu tích: rougeur, bipolar, gouse, carry-sion đèn soi nối với một video.

+ Ưu điểm: an toàn, thuận lợi, gây ít tổn thương nhất cho xương sụn cột sống.

+ Nhược điểm: chỉ lấy mảnh đĩa đệm lớn chèn ép nhiều nhất.

Không mổ cho các thể đặc biệt như: đĩa đệm mảnh rời di chuyển (micration), đĩa đệm xuyên màng cứng.

* Dùng Laser YAG giảm áp đĩa đệm:

+ Phương pháp do Choy và Ascher (1980) đề xuất và áp dụng dựa trên nguyên lý năng lượng của laser nd YAG có tác dụng làm quang đông và bốc bay hơi tổ chức cấp thời.

+ Kỹ thuật: dùng kim chọc sống thắt lưng số 18 chọc vào nhân nhầy đĩa đệm, luồn sợi quang dẫn có laser nd YAG dưới gây tê tại chỗ và theo dõi qua màn huỳnh quang khi đúng vị trí tiến hành đốt. Khi đó nhân nhầy đĩa đệm bị co lại. Áp lực bên trong đĩa đệm giảm đi đột ngột gây co toàn bộ đĩa đệm nên sẽ hạn chế đè ép tủy, thần kinh.

+ Chỉ định và chống chỉ định như 2 phương pháp trên.

+ Ưu điểm: rất đơn giản, hiệu quả tức thì. Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú, có thể làm nhắc lại. Tuy nhiên không phải thể TVĐĐ nào cũng áp dụng phương pháp này được.

Ở Việt Nam hiện tại giá thành của điều trị theo phương pháp này còn đắt.