Viêm mào tinh hoàn và tinh hoàn (Epididymo-orchitis)

Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội
Trung tâm Nam học - Bệnh viện Việt Đức

Viêm tinh hoàn-mào tinh hoàn là hiện tượng viêm xảy ra khu trú tại nhu mô tinh hoàn và mào tinh hoàn có thể là do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn. Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn được chia thành các loại viêm cấp tính và viêm mãn tính dựa theo thời gian tồn tại các triệu chứng của bệnh. Trường hợp cấp tính, các triệu chứng có thể xuất hiện trong vòng 6 tuần, đặc trưng bởi sự sưng và đau đột ngột một hoặc hai bên tinh hoàn có thể kèm theo sốt. Viêm mãn tính thường biểu hiện bằng cảm giác tưng tức khó chịu ở tinh hoàn, tinh hoàn không sưng nhưng sờ thấy một hoặc nhiều cục xơ, các triệu chứng này tồn tại liên tục trên 6 tuần. Thực tế trên lâm sàng viêm tinh hoàn rất ít khi xảy ra đơn độc mà nó thường là hậu quả từ các viêm nhiễm ở mào tinh hoàn lan ra gây nên tình trạng viêm tinh hoàn-mào tinh hoàn đồng thời.

1- Dịch tễ học của bệnh
Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn là bệnh lý phổ biến ở những bệnh nhân ngoại trú. Theo thống kê ở Mỹ bệnh chiếm tỉ lệ 1/144 (0.69%) bệnh nhân nam tuổi từ 18- 50 đến khám ngoai trú. Có khoảng 600 000 ca viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn mỗi năm, độ tuổi hay gặp nhất là 18-35 tuổi. Tại các phòng khám, tỉ lệ viêm mào tinh hoàn cao hơn nhiều so với viêm tinh hoàn. Viêm tinh hoàn thường được phát hiện khi phối hợp với viêm mào tinh hoàn vì nó là hậu quả của sự lan truyền từ mào tinh hoàn tới. Các trường hợp viêm tinh hoàn đơn thuần thương gặp là các biến chứng của quai bị (khoảng 20-35% các trường hợp bị quai bị có biến chứng viêm tinh hoàn).

Ở Việt Nam chưa có số liệu chính thức về tỉ lệ mắc như thế nào, nhưng theo kinh nghiệm chúng tôi thấy rằng có ba nhóm tuổi hay gặp nhất là: Trẻ em dưới 5-6 tuổi do hẹp bao qui đầu và dị dạng đường tiết niệu, người trưởng thành từ 18-35 tuổi do hoạt động tình dục, người lớn tuổi trên 45 tuổi do các nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt ống thông tiểu hay do tắc nghẽn đường tiểu.

2- Nguyên nhân gây bênh
Những đối tượng hay mắc bệnh là những người trong độ tuổi hoạt động tình dục, hoạt động thể lực quá mức, lái xe đạp hoặc moto, ngồi nhiều, đã trải qua các phẫu thuật đường tiết niệu có đặt sonde niệu đạo, và những người có các di dạng đường tiết niệu như valse niệu đạo sau, hẹp miệng sáo, hẹp bao qui đầu, u phì đại tiền liệt tuyến.

Viêm tinh hoàn mào tinh hoàn do nhiễm khuẩn

Có nhiều yếu tố có thể gây nên tình trạng viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn nhưng nhiễm khuẩn vẫn là một yếu tố quan trọng. Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn có thể là các vi khuẩn đặc hiệu hoặc không đặc hiệu, nhưng cũng có thể không phải là vi khuẩn.

Các vi khuẩn không đặc hiệu gây bệnh thường gặp là Ecoli, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, và Pseudomonas aeruginosa
Các vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn lao, song cầu gram âm (Neisseria gonorrhoeae), xoắn khuẩn giang mai và chlamydia tracomatis

Các tác nhân không phải là vi khuẩn như virus, kí sinh trùng, nấm, Rickettsia và cytomegalovirus.

Các nghiên cứu cho thấy chủng loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo các lứa tuổi. Dưới 5 tuổi và trên 45 tuổi loại vi khuẩn thường gặp nhất là Ecoli, Pseudomonas, Staphylococcus và Streptococcus. Đây là các vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm mào tinh hoàn- tinh hoàn thường là hậu quả của một nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng từ trước. Từ 18- 35 tuổi loại vi khuẩn thường gặp là lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) và chlamydia tracomatis. Đây là những vi khuẩn gây bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tuy nhiên đối với những người có hoạt động tình dục qua đường cửa sau thì loại vi khuẩn chủ yếu lại là E. Coli. Đối với những người bị mắc AIDS hoặc nhiễm HIV thì các tác nhân hay gặp lại là nấm, virus và cytomegalovirus.

Vi rus gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ em và thanh niên trong độ tuổi trưởng thành thường gặp nhất là virus quai bị. Trẻ em trước tuổi dậy thì ít gặp biến chứng viêm tinh hoàn nhưng khoảng 20-35% các trường mắc quai bị sau tuổi dậy thì gặp biến chứng này. Virus quai bị cũng là nguyên nhân duy nhất gây viêm tinh hoàn đơn thuần. khoảng 90% các trường hợp viêm tinh hoàn do quai bị chỉ xảy ra ở một bên còn lại khoảng 10% các trường hợp xảy ra cả hai bên. Hậu quả cuối cùng của viêm tinh hoàn do quai bị là teo tinh hoàn gây ảnh hưởng đến sự sinh sản về sau.

Các loại nấm candidiasis, aspergillosis, histoplasmosis, coccidiomycosis, blastomycosis, và actinomycosis cũng được thông báo là gây viêm tinh hoàn

Viêm tinh hoàn mào tinh hoàn không do nhiễm khuẩn:

Hầu hết các trường hợp viêm không do các tác nhân nhiễm khuẩn là không rõ nguyên nhân. Một số do chấn thương, một số do cơ chế miễn dịch. Người ta thấy ở trẻ em dưới 13 tuổi, hầu hết viêm tinh hoàn không do nhiễm khuẩn thường xảy như một phản ứng viêm sau nhiễm khuẩn đối với các tác nhân gây bệnh làMycoplasma pneumoniae, enteroviruses, adenoviruses. Một số nguyên nhân khác là viêm mạch vasculitides và một số thuốc như amiodarone (cardarone)

Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn mạn tính

Viêm tinh hoàn mào tinh hoàn mạn tính thường là hậu quả của một viêm cấp tính không được điều trị kịp thời hoặc điều trị không đúng

3-Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán 
Lâm sàng
Triệu chứng

Bệnh nhân bị viêm mào tinh- tinh hoàn cấp thường có một sự khởi phát từ từ bằng các triệu chứng đau tức vùng mặt sau tinh hoàn lan dần lên vùng hạ vị. Đau có thể xuất hiện ở một bên những cũng có tới 5-10% các trường hợp đau lan sang cả bên đối diện. Đi kèm với triệu chứng đau là các triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới như tiểu buốt tiểu rắt, tiểu nhiều lần hay tiểu gấp hoặc đái khó. Các triệu chứng toàn thân như sốt, nôn hoặc buồn nôn cũng có thể gặp.

Dấu hiệu

Khám thực thể có thể thấy các dấu hiệu bìu bên bị bệnh giãn to, sưng nóng đỏ đau. Sờ tinh hoàn thấy tinh hoàn nằm thấp trong bìu, kích thước lớn mật độ cứng. Tinh hoàn tăng cảm giác đau khi sờ nằn. Có thể có tràn dịch màng tinh hoàn. Dấu hiệu Prehn dương tính (bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, thầy thuốc dùng tay nhẹ nhàng nâng bìu bên bị bệnh lên. Dấu hiệu dương tính khi khi bệnh nhân thấy đỡ đau hơn còn ngược lại bệnh nhân đau tăng lên là dấu hiệu âm). Phản xạ cơ bìu xạ cơ bìu dương tính.

Các xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính. Để đặc hiệu hơn người ta thường tiến hành đo CRP (C-reactive protein). Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng CRP có độ nhậy 96,2% và độ đặc hiệu là 94.2% đối với viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn.

Soi tươi và nuôi cấy nước tiểu giữa dòng có thể xác định loại vi khuẩn gây bệnh. Phân tích nước tiểu toàn bộ có thể thấy bạch cầu trong nước tiểu hoặc test phân hủy bạch cầu dương tính, hoặc thể nitrit

Nhuộm soi và nuôi cấy dịch niệu đạo xác định các nguyên nhân gây viêm niệu đạo.

PCR (polymerase chain reaction assays- Phản ứng khuyeeech đại gen) với Chlamydia Tracomatis và. Neseisia gonorrheae bệnh phẩm là dich niệu đạo hoặc nước tiểu.

Siêu âm Doppler mầu cho phép đánh giá mức độ tưới máu và các cấu trúc giải phẫu của tinh hoàn. Trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh hoàn tinh hoàn sẽ tăng kích thước, tăng tưới máu tinh hoàn, tốc độ dòng chảy tăng.

Chẩn đoán phân biệt
Đứng trước một tình trạng đau bìu cấp tính cần phân biệt với các trường hợp sau đây: Tràn dịch màng tinh hoàn, Thoát vị bẹn, Xoắn tinh hoàn. Trong đó xoắn tinh hoàn tình huống hay bị chẩn đoán nhầm với viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn nhất. Đây là lí do chính dẫn điến việc cắt bỏ tinh hoàn do xoắn. Theo thống kê ở Anh, mỗi năm có khoảng 400 trẻ phải cắt bỏ tinh hoàn do xoắn để muộn. Tại bệnh viện Bình Dân, theo số liệu tổng kết 49 trường hợp điều trị tại khoa Nam học trong 2 năm từ năm 2008-2010 thì tỉ lệ phải cắt bỏ tinh hoàn là 37/49 bệnh nhân. Còn tại bệnh viện Việt Đức, theo số liệu thống kê trong vòng 5 năm từ 2005 đến 2010, tỉ lệ cắt bỏ tinh hoàn do xoắn là 84,1% (53/63 bệnh nhân).

Để phân biệt các tình trạng này sự thiếu vắng của dấu hiệu sốt hay sốt nhẹ là một dấu hiệu gợi ý đến xoắn tinh hoàn trước một trạng thái đau bìu cấp tính. Một dấu hiệu đặc hiệu cho xoắn tinh hoàn là mất hoặc giảm phản xạ cơ bìu. Mất hoặc giảm phản xạ cơ bìu có độ nhậy đối với xoắn tinh hoàn là 100%, tuy nhiên trường hợp còn phản xạ thì không thể loại trừ hoàn toàn xoắn tinh hoàn. Hay dấu hiệu Prehn âm tính cũng là một dấu hiệu đặc hiệu cho xoắn tinh hoàn. Siêu âm Doppler mầu để xác đinh và phân biệt xoắn tinh hoàn với các trạng thái đau bìu cấp khác. Dấu hiệu đặc hiệu cho xoắn tinh hoàn trên siêu âm Doppler mầu có dòng chảy là mất tính hiệu mạch trong nhu mô tinh hoàn. Theo nhiều tác giả ở người lớn, siêu âm mầu có độ nhậy là 86%, độ đặc hiệu là 100% và độ chính xác là 97% trong việc chẩn đoán xoắn tinh hoàn. Tuy nhiên ở trẻ em, siêu âm Doppler mầu lại có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp hơn nhiều so với ở người lớn.

Cách phân biệt như sau:

Tình huống	Triệu chứng	Dấu hiệu	Siêu âm
Viêm tinh hoàn- Mào tinh hoàn	Khởi phát từ từ Có triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới	Tinh hoàn nằm thấp trong bìu Phản xạ cơ bìu dương tính DH Prehn dương tính	Còn tín hiệu mạch
Xoắn thừng tinh	Khởi phát đột ngột Không có	Tinh hoàn nằm cao trong bìu Giảm hoặc mất phản xạ cơ bìu DH Prehn âm tính	Mất tín hiệu mạch

4 Điều trị
Nguyên tắc:

1- Dựa vào phân loại viêm tinh hoàn mào tinh hoàn để có các biện pháp điều trị thích hợp

2- Trường hợp viêm tinh hoàn mào tinh hoàn do nhiễm khuẩn dựa trên kết quả kháng sinh đồ để điều trị

3- Trong lúc chờ đợi KSĐ hoặc không có KSĐ có thể tiến hành điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào độ tuổi mắc bệnh, dự đoán vi khuẩn gây bệnh

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm như sau:

Người bệnh đang trong độ tuổi sinh sản (15-35 tuổi), nghi ngờ vi khuẩn gây bệnh là tác nhân lây truyền qua đường tình dục là N. Gonococus và Chalmydia.T: ceftriaxone, tiêm bắp một liều duy nhatas1-2g, kêt sh[j với doxyciline 200mg/ngày trong 10 ngày. Hoặc có thể dùng Azithromycine 1/ngày, uống liều duy nhất thay thế cho doxyciline trong trường hợp chống chỉ đinh.

Người bệnh dưới 15 hoặc trên 35 tuổi, nghi ngờ tác nhân gây bệnh là các vi khuẩn đường ruột như Ecoli,…dùng nhóm quinolon như ofloxacine 300 mg uống ngày 2 lần trong 10 ngày, hoặc norfloxacine 400 mg, ngày 2 lần trong 10 ngày, hoặc levofloxacine 500 mg ngày 1 lần trong 10 ngày.

Điều trị nâng đỡ: Giảm đau nonsteroid, nâng đỡ bìu, hạn chế vận động, nghỉ ngơi tại giường, tăng cường dinh dưỡng và vitamine.

Vấn đề sử dụng corticoid cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi vì thiếu bằng chứng về những lợi ích của nó.