Phẩu thuật mât vững cột sống C1 C2 : đỉnh cao của phẩu thuật cột sống cổ

Kỹ thuật vít qua khớp C1C2 đường cổ sau

Chỉ định:

-         Chấn thương: Trật C1C2 mới, dễ nắn; gãy mỏm nha mà khối khớp C1C2 không tổn thương

-         Thoái hóa: Trật C1- C2 do teo mỏm nha, thoái hóa dây chằng

Kỹ thuật:

- Vô cảm: Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn thân với ống nội khí quản đặt qua mũi, hoặc đặt ống nội khí quản qua nội soi.

- Tư thế bệnh nhân: Tư thế sấp: đầu được cố định trên một gá đỡ. Cần có C-Arm hoặc Navigation  trong mổ

-         Đường rạch da từ ngang lỗ chẩm đến gai sau C7. Bộc lộ diện khớp C2 C3 và cung sau C1. Lưu ý không bộc lộ quá 2cm cách đường giữa, đề phòng tổn thương động mạch đốt sống.

Xác định vị trí đặt vít qua cuống C2: vị trí trên diện khớp C2,C3 2-3mm, trong so với bờ ngoài cột sống 2mm,

Hướng của vít: hướng từ vị trí đặt vít tới cung trước C1 theo chiều trước sau và tạo góc so với mặt phẳng cắt đứng dọc qua đường giữa một góc 0-15 độ.

Khi tiến hành khoan mồi và vít phải liên tục kiểm tra trên C-Arm tránh lệch hướng vít đề phòng tổn thương động mạch đốt sống, hoặc vào trong lòng ống tuỷ. Sau khi đặt xong vít tiến hành ghép xương vào diện C1 C2 tạo quá trình liền xương sau này, tránh khớp giả, gãy vít.

- Các tai biến: Khi phẫu tích quá rộng sang hai bên ở cung sau C1 và C2 có thể gây tổn thương động mạch đốt sống, thần kinh dưới chẩm, dây chẩm Arnold.

Ưu điểm : phương pháp hiệu quả, tỉ lệ liền xương cao (95- 98%)[26,31] kinh phí thấp và khá an toàn nhưng đòi hỏi độ chính xác và cần một số thiết bị hiện đại (C- arms trong mổ). Phục hồi giải phẫu chức năng so với các phương pháp phẫu thuật khác làm cứng khớp cổ chẩm: chức năng khớp chẩm C1 vẫn còn cúi ngửa khoảng 13 độ, nghiêng hai bên khoảng 8 độ.

Hạn chế: Một số trường hợp trật C1- C2 di lệch nhiều, không năn chỉnh được thì không thực hện được kỹ thuật này, Kỹ thuật đòi hỏi độ chính xác  cao.

Kỹ thuật mổ cố định khối bên C1 và chân cung C2 (Harms technique)

Chỉ định: gãy trật C1C2 nặng do gãy mỏm nha, đứt dây chằng ngang hoặc tiêu mỏm nha bệnh lý. Thực hiện kỹ thuật vít qua khớp C1C2 thất bại (tổn thương động mạch đốt sống, tổn thương khớp C1C2).

Kỹthuật:

Gây mê NKQ, bn nằm sấp, đầu được cố định trên khung giúp nắn chỉnh trước mổ và cố định chắc. Kiểm tra vị trí C1 C2 và sự nắn chỉnh trước mổ bằng xquang trong mổ.

Rạch da từ mai chẩm đến C3, bộc lộ rõ khối bên C1 và khối mấu khớp C2. Cần bộ lộ rõ khối bên C1 ở dưới cung sau và trên cung sau, biết bờ trong và bờ ngoài khối bên, lưu ý đẩy động mạch đốt sống lên trên tránh làm tổn thương. Mốc vào nằm trên cung sau C1 giữa hai bờ trong và ngoài khối bên. Dùng mũi khoan mài kim cương 2-3mm với hướng mũi khoan vào điểm giữa cung trước củ C1 với góc nghiêng 10 độ tới vỏ sau thân C1. Sau đó bộc lộ bờ trong thấy chân cung C2. Điểm vào C2 là 3mm dưới khe khớp và 3mm ngoài chân cung C2, hướng mũi khoan lên trên 10-15 độ và nghiêng vào trong khoảng 30 độ. Sau đó đặt vít đa trục và đặt hai thanh nối dọc và cố định. Bóc kỹ vỏ xương cung sau C1, đặt xương ghép lên cung sau C1 và bản sống C2.

Ưu điểm: Khả năng nắn chỉnh và hàn xương cao

Hạn chế: Vật liệu đắt tiền, đòi hỏi PTV có kinh nghiệm

Nẹp vít cổ chẩm (Occipito-Cervival fusion)

Chỉ định: Mất vững C1C2 nặng mà không nắn chỉnh được trước mổ (kéo liên tục, halo); gãy Jefferson không vững; bất thường C1(không có C1, tiêu C1…), thất bại khi áp dụng tất cả các phương pháp cố định C1C2 khác.

Kỹ thuật:

Rạch da từ mai chẩn đến C4, bộc lộ toàn bộ mai chẩm và diện khớp bên của C2 và C3. Chọn điểm vào C2 là 3mm dưới khe khớp và 3mm ngoài chân cung C2, hướng mũi khoan lên trên 10-15 độ và nghiêng vào trong khoảng 30 độ. Đặt vít vào cuống C3 theo kỹ thuật đặt vít chân cung hình phễu. Sau khi đặt vít đa trục vào C2 và C3, đặt thanh nẹp cổ chẩm hai bên và cố định vào mai chẩm từ 4 đến 6 vít. Sau đó tiến hành cắt cung sau C1 giải phóng chèn ép tủy.

Uu điểm: Khả năng làm vững tốt, kỹ thuật dễ thực hiện

Hạn chế: Đắt tiền, ảnh hưởng nhiều đến chức năng khớp C1- C2

Kỹ thuật vít trực tiếp mỏm nha đường cổ trước.

Chỉ định: gãy nền mỏm nha không di lệch

Kỹ thuật

Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn. Rạch da đường cổ trước dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm tới sát góc hàm. Bộc lộ tới dây chằng dọc trước để bộc lộ trực tiếp bờ dưới của thân C2. Gặm bỏ một phần chính giữa bờ dưới thân C2 sát đĩa đêm C2C3. Dùng mũi khoan nhỏ hoặc đinh Kischner khoan từ điểm vừa gặm với hướng đi lên trên và song song với thân C2, nên kiểm tra với máy chụp x quang trong mổ hai bình diện.

Ưu điểm: Bảo tồn chức năng khớp C1- C2, vật liệu rẻ tiền

Hạn chế: chỉ định hạn chế và đòi hỏi kỹ thuật cao

ThS.Bs Nguyễn Vũ