Hướng xử trí tim sản thời kỳ thai nghén

Hệ thống tim mạch và tuần hoàn chịu nhiều thay đổi sâu sắc khi người mẹ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ. Người bình thường có khả năng thích nghi với thay đổi nhưng người bệnh tim khó có khả năng thích nghi.
1. Ảnh hưởng của thai nghén lên hệ tim mạch của mẹ
1.1 Hệ tiểu tuần hoàn
 XQ phổi: 2 rốn phổi đậm, bh ứ đọng ở tiểu tuần hoàn
 Thông khí phổi tăng: thở nhanh, PCO2 trg máu mẹ giảm từ 40 -> 32mmHg
 Thông khí tối đa (thở nông) giảm, dẫn tới giảm thích nghi với gắng sức. TC có thai đẩy cơ hoành lên cao gây chèn ép phổi -> diện thông khí giảm
 Giảm khả năng trao đổi khí oxy -> nhiễm toan chuyển hóa
1.2 Hệ đại tuần hoàn và tim mạch
 Tăng diện tích tuần hoàn: do thai, bánh rau, TC, vú của thai phụ phát triển theo tuổi thai -> tăng diện tích tưới máu của tim và tuần hoàn
 Khối lượng máu tuần hoàn tăng 40%
 Tăng nhanh từ tháng 4,5,6 và duy trì ở mức cao đó cho đến sau đẻ rồi giảm dần trở lại như mức trước khi có thai
 Sự tăng này chủ yếu là huyết tương, HC chỉ tăng 20%, Hematocrit giảm 30-25%, độ quánh của máu giảm -> ứ nước sinh lý trg cơ thể
 Tăng nhịp tim: nhanh hơn 10 nhịp/ph so với trước khi có thai
 Lưu lượng tim tăng khi có thai: Lưu lượng tim tăng do nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, TC), cho thai, cho phần phụ của thai, khối lg máu tăng nên lưu lượng máu tăng theo
 Trước khi có thai khoảng 4,5 lần/ph
 Khi có thai tháng 3-4 tăng lên 5,5 lần/ph
 Khi có thai tháng 5-7 tăng lên 6,0 lần/ph
 Khi có thai tháng 8-9 tăng lên 5,5 lần/ph
 Sau đẻ lưu lượng tim trở lại bình thường
 HA động mạch ko tăng nhưng áp lực TM trung tâm tăng nên phù 2 chân
 Tư thế tim
 Tim từ đứng chuyển thành nằm ngang do cơ hoành bị TC đẩy lên cao
 Các mạch máu lớn từ tim đi ra bị gập nhẹ (hẹp nhẹ), buộc hệ TM phải làm việc trg đk khó khăn hơn. Lực hđ của tim lớn hơn để bơm máu vào tuần hoàn đi nuôi cơ thể
 Vận tốc tuần hoàn tăng
 Bình thường, vận tốc tuần hoàn là 14s
 Trg 3 tháng đầu thai kỳ: vận tốc tuần hoàn 12,4s
 Trg 3 tháng cuối thai kỳ: vận tốc tuần hoàn 10,2s
 Tốc độ tuần hoàn tăng do hình thành dần các shunt nối thông động-TM ở hồ huyết, TC và sức cản ngoại biên giảm nên HA ĐM ko thay đổi nhiều
 Công của cơ tim
 Tính theo công thức A (công cơ học của tim) = HAĐM tb  lưu lượng tim
 Khi có thai, lưu lượng tim tăng lên nên công cơ học của tim tăng lên khoảng 50%
 Các biến động tim sản trên chỉ thích nghi ở PN khỏe bth. 
 Còn thai phụ bị bệnh tim, tim bệnh ko thể đương đầu với những biến đổi trên nên thai nghén là 1 gánh nặng đối với tim bệnh. Tim bệnh dễ bị suy trg quá trình phát triển của thai dẫn đến suy tim, ứ huyết ở phổi, gan và có thể gây suy tim cấp, phù phổi cấp, loạn nhịp tim.
2. Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén
Thai nhi cần dinh dưỡng và oxy cho quá trình hình thành và phát triển. ở người mẹ bệnh tim, do sự đáp ứng về oxy và dinh dưỡng kém nên tùy theo mức độ và thời điểm mẹ bị thiếu oxy mà có những ảnh hưởng khác nhau lên thai nghén
 Thai chết lưu
 Thai kém phát triển trong TC, thai suy dinh dưỡng
 Suy thai mạn tính và dẫn đến suy thai cấp trong CD
 Có thể bị dị tật, chủ yếu là các dị dạng hình thái
 Dọa sảy thai, sảy thai
 Dọa đẻ non, đẻ non
3. Chẩn đoán
3.1 Lâm sàng
 TS bị bệnh tim, nay có thai, xuất hiện
a. Cơ năng
 Khó thở, đặc biệt từ tháng thứ 5 trở đi, mức độ tăng dần
 Tức ngực
 Nặng chân
b. Thực thể
 Tím môi, đầu chi
 Nghe tim: Nhịp nhanh or loạn nhịp, Tiếng tim bệnh lý
 Gan có thể to or mấp mé bờ sườn, TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+)
3.2 CLS
 XQ ngực: Tim bè ra, diện tim to, cơ hoành bị đẩy lên cao, ứ máu ở phổi
 Điện tim: có sóng Q ở D3 và aVF sâu, có thể LNHT
 SÂ tim: tổn thương cơ tim, van tim
4. Xử trí trong thời kỳ thai nghén
4.1 Nội khoa
 Mục đích: Dự phòng và điều trị tai biến có thể xảy ra
 Theo dõi sát toàn trạng BN hàng tuần để phát hiện tai biến và xử trí kịp thời
 Khám thai đều đặn
 Khám tim: đánh giá ch/năng tim, tổn thương van tim, cơ tim...
 Đtrị tất cả các bệnh tim mà có suy tim trg quá trình có thai
 Nghỉ ngơi, ăn nhạt, theo dõi sát lg nước tiểu, LS... theo hướng dẫn của thầy thuốc. 3 tháng đầu ăn ít muối, 3 tháng sau kiêng muối
 Chế độ đtrị
 Trợ tim
 Mạch nhanh đều or loạn nhịp: Digoxin 10mg  1-2 v/j, duy trì M 80-90l/ph
 Mạch chậm < 80l/ph: Uabain 1/4mg  1ống (dd G 5% 10ml) tiêm TMC, 2 ống/j
 Lợi tiểu: Furosemid kèm KCl
 Lasix 20mg  1-4 ống/j tùy mức độ suy tim
 Kalium 4-6 g/j
 An thần: Seduxen 5mg, 1 viên/tối
 KS B-Lactam phòng NK
 Phòng huyết khối: dùng khi còn thai Heparin or Sintrom 
 Nâng cao thể trạng: vitamin, Zn, Mg, acid folic
4.2 Sản khoa
 Phương châm: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim của sản phụ
a. Thai phụ chưa suy tim
 Con rạ
 Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào
 Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng mẹ cho phép thì có thể giữ thai đến đủ tháng, nhưng phải đc theo dõi tại BV, rồi tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén (mổ, Forceps)
 Con so
 Có thể giữ thai nhưng cần theo dõi và chăm sóc của BS chuyên khoa sản và tim mạch
 Nằm viện theo dõi 1 tháng trước khi đẻ
b. Thai phụ đã suy tim
 Con rạ
 Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào bằng pp an toàn và triệt để nhất
 Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng, tình trạng mẹ cho phép, có thể đtrị tích cực thêm 1 thời gian, đến khi thai đủ tháng -> ĐCTN
 Con so: Cần cân nhắc kỹ
 Suy tim độ I, II
 Thai nhi < 6 tháng: ĐCTN để bảo vệ mẹ
 Thai nhi > 6 tháng: đtrị tích cực -> nếu đáp ứng với đtrị có thể giữ thai đến đủ tháng, -> nếu ko đáp ứng đtrị thì ĐCTN
 Suy tim độ III, IV
 ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào tuy nhiên cần lựa chọn thời điểm và pp thích hợp sau khi đã đtrị suy tim cho thể trạng tốt hơn
c. Các biện pháp ĐCTN
 Lựa chọn BP phụ thuộc vào 
 Tình trạng BN, bệnh tim trước đó
 Tuổi thai, tình trạng thai
 Các biện pháp
 Hút thai và triệt sản
 Nạo phá thai và triệt sản
 Mổ cắt TC cả khối
 Mổ lấy thai và cắt TC bán phần
 Lưu ý khi tiến hành biện pháp ĐCTN
 Phòng ngừng tim đột ngột
 Thời điểm: khi chạm vào CTC để cập or nong CTC, dễ gây kích thích -> pxạ ngừng tim đột ngột
 Phòng: tiền mê or gây mê trước khi làm thủ thuật tốt
 Phòng ngừa huyết khối
 Thời điểm: trong và sau khi làm thủ thuật
 Phòng: dùng thuốc chống đông
Liệu pháp Heparin
 Trước thủ thuật 2j: Heparin 5000 – 10.000 UI/j, tiêm dưới da, chia 2 lần cách nhau 12h
 Nghỉ 1 ngày trước khi tiến hành thủ thuật
 Sau thủ thuật 24h: Heparin 5000 – 10.000 UI/j  2j
 Theo dõi: Dh chảy máu trên LS, APTT, MC-MĐ hàng ngày
 Nếu chảy máu, APTT kéo dài -> ngừng ngay Heparin, dùng đối kháng Protamin sulfat 5%, tiêm TMC
Liệu pháp Sintrom 4mg
 Theo dõi dh chảy máu trên LS, tỷ lệ prothrombin
 Nếu chảy máu, prothrombin thấp < 25% -> ngừng thuốc và tiêm TM vitamin K 
 Phòng NK: vệ sinh, KS....
 Hồi sức: chú ý lg dịch truyền và lượng nước tiểu ra
4.3 Ngoại khoa
 Tuổi thai < 7ms tuổi mà mẹ bị bệnh tim, có khả năng mổ tim đtrị bệnh cho mẹ
 Nguy cơ sau mổ cho thai phụ cũng tương đương với mổ tim ở ngoài thời kỳ thai nghén
 Sau mổ tim, các biến cố tim sản giảm so với nhóm ko điều trị ngoại khoa

(Bệnh học SPK)