BS NGUYỄN THÀNH TÂM, BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT, ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH
UNG THƯ CHỦ MÔ THẬN
Giới thiệu
Ung thư tế bào chủ mô thận (renal cell carcinoma, RCC) là loại ung thư thận thường gặp nhất, chiếm 85% trường hợp ung thư thận và 3% ung thư ở người lớn. Còn có tên gọi là ung thư tế bào sáng.
Yếu tố nguy cơ
· Nam mắc bệnh gấp đôi nữ.
· Hút thuốc lá
· Tiếp xúc abestos
· Thuốc giảm đau phenacetin
· Thorium dioxide.
· Thận đa nang và thận hình móng ngựa.
Bệnh học và phân giai đoạn
Ung thư tế bào chủ mô thận là một loại adenocarcinoma bắt nguồn từ tế bào ống thận. Thường là một u đặc có màu nhạt, có thể có nang, đôi khi có nhiều nang. Năm phần trăm trường hợp u đa ổ. U có khuynh hướng phát triển vào tĩnh mạch thận, đôi khi vào tĩnh mạch chủ dưới và di căn đến nhĩ phải.
U được phân giai đoạn theo hệ thống TNM:
· T1: U < 7 cm, còn khu trú ở thận
· T2: U > 7 cm, còn khu trú ở thận
· T3a: Xâm lấn tuyến thượng thận hoặc mỡ quanh thận, chưa xâm lấn cân Gerota
· T3b: Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới dưới cơ hoành
· T4: Xâm lấn qua cân Gerota
· N1: Di căn 1 hạch vùng
· N2: Di căn >1 hạch vùng
· M: Di căn xa
Triệu chứng lâm sàng
· 50% số bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu. Các đặc điểm của tiểu máu:
· Không kèm dấu hiệu nhiễm trùng
· Xuất hiện tự nhiên, hết tự nhiên, tái phát tự nhiên, lần sau nhiều hơn lần trước
· 40% đau hông lưng: do cục máu đông làm nghẹt niệu quản hoặc do xuất huyết trong khối u làm căng bao thận.
· 40% tình cờ phát hiện u qua siêu âm bụng.
· 30% ghi nhận có khối u vùng bụng: là dấu hiệu muộn, khối u chắc, không đau, nếu khối u lan quá đường giữa bụng thì tiên lượng xấu.
· 25% có dấu chứng của di căn (ho ra máu, sụt cân).
· 10% là có tam chứng điển hình gồm tiểu máu, đau hông lưng và có u vùng bụng.
· Hiếm khi, bệnh nhân bị dãn tĩnh mạch thừng tinh do u nằm trong tĩnh mạch thận trái chèn ép tĩnh mạch tinh hoàn (5%), hoặc có hội chứng cận ung thư do u sản xuất một số hormone (20%).
Khảo sát cận lâm sàng
Siêu âm bụng
Xét nghiệm đầu tay cho một bệnh nhân tiểu máu, đau hông lưng hoặc có khối u vùng bụng là siêu âm bụng, có thể giúp phát hiện khối u ở thận hoặc một nang phức tạp. Nếu trong nang có thành phần đặc, vách không đều hoặc vôi hóa, nang này nên được coi như có khả năng ác tính.
CT ngực và bụng có thuốc cản quang
Vừa để chẩn đoán và phân giai đoạn, vừa biết được chức năng của thận đối bên.
MRI có chất cản quang
Để xác định di căn tĩnh mạch hoặc khi bệnh nhân dị ứng chất cản quang.
Điều trị
· U còn khu trú ở thận, mạc quanh thận và không di căn, cắt thận toàn phần là điều trị được khuyến cáo do có thể trị khỏi bệnh. Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ thận, tuyến thượng thận, mô quanh thận.
· U dưới 4 cm, hai bên, hoặc nếu bệnh nhân chỉ có một thận còn chức năng: cắt thận bán phần.
· U đã di căn: tiên lượng xấu. Có thể cắt u nếu gây chèn ép và sức khỏe bệnh nhân cho phép. Nếu tiểu máu nhiều, có thể làm thuyên tắc động mạch thận. Xạ trị hay hóa trị thường không có đáp ứng. U di căn đa ổ có thể điều trị bằng liệu pháp miễn dịch với interleukin 2 và interferon α.
Sống còn sau 5 năm
· U khu trú ở thận (T1): 80%.
· U xâm lấn tại chỗ (T3): 60-70%.
· U xâm lấn tại chỗ/tĩnh mạch chủ dưới (T3 b, c, T4): 50%.
· Di căn hạch (N+): 20%.
· Di căn phổi hoặc xương (M+): 10%.
UNG THƯ ĐÀI BỂ THẬN (UNG THƯ NIỆU MẠC)
Giới thiệuĐường tiểu từ thận đến niệu đạo được lót bởi một lớp niêm mạc đặc biệt, không thấm nước, gọi là niệu mạc, do các tế bào chuyển tiếp tạo thành. Ung thư tế bào chuyển tiếp có thể xảy ra bất cứ đoạn nào từ đài bể thận thận đến niệu đạo, nhưng nơi thường hay bị ung thư nhất là ở bàng quang, là nơi chứa đựng nước tiểu.
Ung thư đài bể thận là ung thư ít gặp, chiếm 8% ung thư thận và 5% tất cả các loại ung thư tế bào chuyển tiếp.
Yếu tố nguy cơ
· Tương tự như của ung thư tế bào chuyển tiếp ở bàng quang (xem bài ung thư bàng quang).
· Nam bị bệnh gấp ba lần nữ.
· Tần suất bệnh tăng theo tuổi.
· Hút thuốc lá làm nguy cơ bệnh tăng gấp đôi.
Bệnh học và phân giai đoạn
Ung thư xuất phát từ lớp biểu mô của đài bể thận và niệu quản, là ung thư tế bào chuyển tiếp như ung thư bàng quang. Khối u ở hai bên trong 2-4% trường hợp. Cách phân giai đoạn cũng như ung thư bàng quang. Trong 10% trường hợp có ung thư tế bào chuyển tiếp đồng thời ở bàng quang.
Triệu chứng lâm sàng
Tiểu máu
Là triệu chứng chủ yếu (90-95%), tiểu máu không đau, tự hết, hay tái phát.
Đau hông lưng
30% có đau hông lưng do cục máu đông rơi vào niệu quản
Tắc nghẽn đường dẫn tiểu
Do khối u lớn làm tắc nghẽn bể thận hay niệu quản ở phía trên
Khảo sát cận lâm sàng
· Tế bào học nước tiểu phát hiện tế bào ác tính
· Chụp hệ niệu với chất cản quang tĩnh mạch phát hiện hình ảnh khuyết thuốc ở bể thận hoặc ở niệu quản. Nếu có nghi ngờ, có thể chụp niệu quản cản quang ngược dòng.
· Siêu âm không nhạy cảm trong phát hiện u bể thận. Do đó, nếu siêu âm và soi bàng quang không ghi nhận gì khi khảo sát một trường hợp tiểu máu, cần chụp hệ niệu với chất cản quang tĩnh mạch.
· Phân giai đoạn TNM bằng CT bụng cản quang, x quang phổi và đôi khi là xạ hình xương.
Điều trị
Nếu chưa có di căn, điều trị chuẩn có khả năng trị khỏi bệnh là cắt bỏ thận và niệu quản dưới vị trí khối u vì khoảng 50% trường hợp ung thư còn sót tại niệu quản sẽ tái phát. Theo dõi bao gồm soi bàng quang và hệ niệu với chất cản quang tĩnh mạch.
Nếu có di căn, cần kết hợp với hóa trị với cyclophosphamide, methotrexate và vincristine. Phác đồ này có độc tính trung bình, đáp ứng toàn phần hoặc trung bình xảy ra trong 30% trường hợp. Phẫu thuật làm giảm triệu chứng hoặc làm thuyên tắc động mạch thận có thể cần thiết nếu tiểu máu nặng hoặc kéo dài. Xạ trị thường không có hiệu quả.
Sống còn sau 5 năm
· U khu trú (T1): 60-100%.
· Xâm lấn tại chỗ (T3, 4): 20-50%.
· Di căn hạch (N+): 15%.
· Di căn phổi hoặc xương (M+): 10%.
UNG THƯ BÀNG QUANG
Giới thiệuLà ung thư của tế bào chuyển tiếp, loại tế bào lót mặt trong (lớp biểu mô) của hệ tiết niệu.
Yếu tố nguy cơ
· Nam có nguy cơ mắc bệnh gấp ba lần nữ, tăng theo tuổi.
· Hút thuốc lá: thuốc lá chứa chất sinh ung thư là 4-aminobiphenyl và 2-naphthylamine. Người hút thuốc có nguy cơ tăng gấp 2-5 lần so với người không hút thuốc. Ước tính có khoảng 25-60% ung thư bàng quang là do hút thuốc lá.
· Tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ và các chất sinh ung thư, đặc biệt là các hydrocarbon thơm như anilin, phenacitin, cyclophosphamide và trứng của sán máng Schistosomahaematobium.
Bệnh học và phân giai đoạn
U xâm lấn tại chỗ có thể ảnh hưởng vùng chậu, tuyến tiền liệt, ruột hoặc chèn ép niệu quản, còn u di căn theo đường máu hoặc bạch huyết. Các vị trí di căn thường gặp là hạch bạch huyết, phổi, gan và xương. U có thể đơn độc hoặc đa ổ, và khoảng 5% có u tế bào chuyển tiếp ở đường tiểu trên.
Hầu hết là u nhú, thường khu trú tại lớp niêm mạc bàng quang hoặc dưới niêm. U dạng đặc thường biệt hóa kém và xâm lấn cơ bàng quang, đôi khi xâm lấn tại chỗ. Một số u vừa dạng đặc vừa nhú. Khoảng 10% u ở dạng trong biểu mô (in-situ), là loại u biệt hóa kém nhưng vẫn còn ở lớp biểu mô, chưa phá vỡ màng đáy. Một nửa u in-situ là đơn độc, có dạng một vùng đỏ bằng phẳng, nửa số còn lại có kèm u xâm lấn.
Triệu chứng lâm sàng
· Tiểu máu toàn dòng không đau (80%). Tiểu máu có thể đầu dòng hoặc cuối dòng nếu tổn thương ở tại cổ bàng quang. Không kèm tiểu gắt buốt, xuất hiện tự nhiên, tự khỏi, tái đi tái lại. Bệnh nhân có thể tiểu máu vi thể không triệu chứng. Cấy nước tiểu âm tính.
· Đau: hiếm gặp, thậm chí khi gây tắc nghẽn đường tiểu trên, do xảy ra từ từ.
· Tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu buốt: viêm bàng quang do ung thư (thường gặp ở ung thư tại chỗ).
· Dò bàng quang đại tràng gây nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại, tiểu khí.
· Khám lâm sàng có thể thấy da niêm nhạt (dấu hiệu của suy thận mạn hoặc mất máu), khám bụng không ghi nhận gì, thăm trực tràng có thể thấy khối u nếu đủ to.
Cận lâm sàng
Nên khảo sát về đường tiểu trên và bàng quang ở bệnh nhân tiểu máu đại thể hoặc vi thể sau khi loại trừ hoặc điều trị nhiễm trùng tiểu. Các xét nghiệm bước đầu gồm siêu âm bụng, x quang bụng không sửa soạn, soi bàng quang. Nếu không thấy gì thì làm thêm chụp hệ niệu có chất cản quang tĩnh mạch, chụp hệ niệu ngược dòng, tế bào học nước tiểu. Tế bào học thường âm tính (70%) trong ung thư tế bào chuyển tiếp dạng nhú nhưng nhạy cảm hơn (80%) trong ung thư in situ và ung thư độ biệt hóa cao. Nếu những xét nghiệm này âm tính thì có thể nghĩ nguyên nhân tiểu máu là từ cầu thận.
Nếu ung thư bàng quang hiện diện cùng lúc thận ứ nước, thường là ung thư gây tắc nghẽn đoạn niệu quản nội thành (đây là dấu hiệu của ung thư xâm lấn vì ung thư còn ở lớp nông hiếm khi gây tắc nghẽn).
Phân giai đoạn dành cho ung thư xâm lấn lớp cơ, do ung thư ở lớp nông và tại chỗ thường hiếm xâm lấn ngoài bàng quang. Xét nghiệm gồm CT bụng (tìm u di căn đến mỡ quanh bàng quang, vách chậu hoặc cấu trúc lân cận), x quang phổi, và xạ hình xương trong một số trường hợp (dương tính 5-15% trong ung thư xâm lấn lớp cơ).
6. Điều trị
Ung thư lớp nông (pTa, pT1)
· Mục tiêu chung của điều trị ung thư lớp nông là bảo tồn bàng quang và kéo dài đời sống bằng cách phát hiện sớm tiến triển ung thư và phòng ngừa tái phát.
· Cắt đốt khối u qua đường niệu đạo.
· Bơm mitomycin C vào bàng quang 6-24 giờ sau khi cắt (làm giảm tái phát ung thư sau 3 tháng).
· Bơm BCG vào bàng quang ở những trường hợp u độ cao (pTa G3, pT1 G3, pTis).
Ung thư trong biểu mô (in-situ)
· U này có nguy cơ xâm lấn lớp cơ cao. Mục tiêu điều trị là tiệt trừ u bằng miễn dịch trị liệu, theo dõi, tiên lượng và phòng ngừa cắt bàng quang.
· Bơm BCG vào bàng quang ở những trường hợp u độ cao (pTa G3, pT1 G3, pTis): hàng tuần trong 6 tuần liên tục. Kiểm tra lại bằng soi bàng quang và sinh thiết sau 3 tháng. Nếu u lan rộng thì cần cắt bàng quang triệt để sớm.
U xâm lấn lớp cơ (pT2, pT3)
Ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ có nguy cơ gây tử vong cao, do đó cần phân giai đoạn cẩn thận và lên kế hoặc điều trị. Nếu bệnh nhân còn tương đối trẻ và u còn khá khu trú, có thể cố gắng điều trị khỏi bệnh, tuy nhiên nếu bệnh nhân quá lớn tuổi thì cần xem xét điều trị triệu chứng.
- Phẫu thuật từ đầu
· Nếu sức khỏe bệnh nhân cho phép.
· Ở nam: cắt bàng quang tận gốc, cắt tuyến tiền liệt, nạo hạch chậu.
· Ở nữ: cần cắt vùng chậu trước gồm cắt tử cung, buồng trứng, vòi trứng, và một phần ba trên âm đạo.
· Nếu bệnh nhân không đủ sức khỏe phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật, có thể làm xạ trị ngoài.
- Hóa trị hỗ trợ
· Có thể có tác dụng hỗ trợ thêm.
- Chuyển lưu nước tiểu và cắt bỏ bàng quang
· Sau khi cắt bỏ bàng quang, nước tiểu được chuyển lưu bằng ba cách: không kiểm soát (đưa niệu quản ra da), có kiểm soát qua da (có túi chứa bên trong, bệnh nhân tự thông tiểu vài lần trong ngày), tư thế vào niệu đạo (túi chứa làm từ hồi tràng hoặc đại tràng hoặc cả hai, nối vào niệu đạo. Ða số bệnh nhân có thể đi tiểu gần như bình thường, chỉ 10% bệnh nhân cần thông tiểu sạch cách quãng).
- Điều trị giảm nhẹ triệu chứng nếu không còn điều trị được.
PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNH
Giới thiệu
Phì đại tuyến tiền liệt (TTL) lành tính là một phần của quá trình lão hóa. Có 10% ở nam 40 tuổi và 90% ở nam ≥ 80 tuổi sẽ có triệu chứng do phì đại TTL lành tính gây ra.
Triệu chứng
· Bàng quang nhạy cảm: tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu đêm ít nhất hai lần, tiểu không tự chủ.
· Tắc nghẽn đường tiểu dưới: tiểu phải rặn, tia nước tiểu yếu, tiểu lúc mạnh lúc yếu, tiểu nhỏ giọt lúc kết thúc,
· Dấu hiệu tồn lưu nước tiểu: cảm giác tiểu không hết, đi tiểu lại trong vòng 2 giờ.
Độ nặng của triệu chứng có thể được đánh giá bằng thang điểm IPSS (International prostate symptom score) (bảng 1).
Khám lâm sàng
Thăm trực tràng đánh giá TTL về kích thước và mật độ: TTL to đều, có hình tròn, mất rãnh giữa, giới hạn rõ rệt và bờ trên bị đẩy lên cao. Nếu TTL to thùy giữa, thăm trực tràng có thể không phát hiện được.
Xét nghiệm
· Tổng phân tích nước tiểu: tìm nhiễm trùng tiểu. Nếu có tiểu máu, cần khảo sát sâu thêm có phải là ung thư hệ tiết niệu không.
· Đo nồng độ PSA máu: là một glycoprotein do tế bào biểu mô của TTL tiết ra, tăng cao trong những bệnh có làm tổn thương lớp màng đáy. Do PSA không đặc hiệu nên việc thử dấu ấn này vẫn còn tranh cãi. Mục tiêu của việc thử này là chẩn đoán phân biệt với ung thư TTL. Một thông số khác có thể dùng là tỉ số PSA tự do/PSA toàn phần. Nếu tỉ số này < 0,15 thì gợi ý nhiều đến ung thư TTL.
· Đo tốc độ dòng nước tiểu: nếu tốc độ dòng nước tiểu dưới 15 ml/giây thì có thể do phì đại TTL, nhão cơ bàng quang hoặc hẹp niệu đạo.
· Siêu âm đầu dò trực tràng: đánh giá hình ảnh TTL và thể tích nước tiểu tồn lưu.
Điều trị
Theo dõi
Nếu bệnh nhân không cảm thấy phiền toái và không có biến chứng (chẳng hạn nhiễm trùng tiểu) thì không cần điều trị.
Điều trị bằng thuốc
· Các chiết xuất thảo dược: nhằm làm giảm thể tích TTL. Có tác dụng không hằng định ở mọi bệnh nhân.
· Thuốc ức chế α (tamsulosin, doxazosin, và alfuzosin): có thể cải thiện tốc độ dòng nước tiểu, có tác dụng nhanh trong vòng tối đa bốn tuần. Tác dụng phụ là tụt huyết áp, nên dùng trước khi đi ngủ.
· Thuốc ức chế 5α reductase: tác dụng sau 3-6 tháng, có tác dụng trên những TTL có thể tích lớn (>50 g), có thể làm giảm khoảng 20% thể tích TTL. Tác dụng phụ là giảm ham muốn tình dục và rối loạn cương cứng (3%).
· Phối hợp thuốc ức chế α và ức chế 5α reductase: tăng hiệu quả cải thiện dòng nước tiểu.
Phẫu thuật
Dành cho bệnh nhân thất bại điều trị bằng thuốc hoặc có biến chứng bí tiểu cấp
· Cắt TTL qua ngã niệu đạo
· Xẻ cổ bàng quang qua ngã niệu đạo
· Đốt TTL bằng tia laser
· Phẫu thuật bốc hơi tiền liệt tuyến bằng laser GreenLight
· Đốt TTL bằng vi sóng qua ngã niệu đạo
· Sóng siêu âm tập trung tăng cường
· Đốt TTL bằng nhiệt qua ngã niệu đạo
· Đặt giá đỡ (stent) niệu đạo
· Nong niệu đạo bằng bóng
· Cắt TTL bằng phẫu thuật mở bụng: khi TTL > 100 g
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Bệnh học và phân giai đoạnHầu hết là ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma). Khoảng 75% u bắt nguồn từ vùng ngoại biên của tuyến tiền liệt (TTL). Về đại thể, u có khuynh hướng cứng và có màu trắng. Về vi thể, u được phân độ từ 1 đến 5 tùy theo độ biệt hóa theo điểm số Gleason. Hầu hết ung thư TTL là đa ổ.
Ung thư TTL còn trong lớp biểu mô tương tự như ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ lớp màng đáy. Tuy nhiên, những trường hợp này khi sinh thiết lại thì thấy có xâm lấn trong 50% trường hợp.
U được phân giai đoạn theo hệ thống TNM. U lan rộng qua đường bạch huyết hay tĩnh mạch. Các vị trí di căn thường gặp là xương trục cơ thể, xương dài, hạch bạch huyết, phổi và gan.
Triệu chứng
· Triệu chứng đường tiểu dưới: có thể do trùng lắp với phì đại TTL lành tính hoặc do tắc nghẽn đường thoát của bàng quang, các triệu chứng tiến triển nhanh:
· Bàng quang nhạy cảm: tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu đêm ít nhất hai lần, tiểu không tự chủ.
· Tắc nghẽn đường tiểu dưới: tiểu phải rặn, tia nước tiểu yếu, tiểu lúc mạnh lúc yếu, tiểu nhỏ giọt lúc kết thúc,
· Dấu hiệu tồn lưu nước tiểu: cảm giác tiểu không hết, đi tiểu lại trong vòng 2 giờ.
· Nếu có đau xương, khó ở hoặc sụt cân, có thể bệnh đã di căn.
· Khám lâm sàng có thể thấy suy kiệt, thiếu máu, hạch to hoặc phù một chân gợi ý tắc nghẽn hạch bạch huyết. Khám bụng có thể thấy cầu bàng quang do tắc nghẽn đường thoát bàng quang. Thăm trực tràng có thể thấy TTL không đối xứng, có nốt cứng, lan rộng tại chỗ. Đôi khi có tiểu máu. Xuất tinh có máu có thể hiện diện, do đó triệu chứng này cần được khảo sát kỹ ở người trên 50 tuổi.
· Đau lưng gợi ý có di căn. Xương trục cơ thể - đặc biệt là xương thắt lưng và xương chậu - và xương dài là những nơi di căn xa thường gặp. Đau thường mới xảy ra, nặng dần, liên tục, khiến phải dùng thuốc giảm đau. Di căn tủy sống có thể chèn ép tủy gây bất thường vận động hay cảm giác.
Cận lâm sàng
· PSA: là một glycoprotein do TTL sản xuất. Nếu giá trị PSA tăng cao hơn khoảng giá trị bình thường theo tuổi (bảng 2), cần siêu âm qua ngã trực tràng và sinh thiết TTL nếu không có chống chỉ định.
· Chức năng thận: BUN, creatinin.
· Siêu âm bụng: tìm biến chứng tắc nghẽn đường tiểu.
· Siêu âm ngã trực tràng kèm sinh thiết TTL.
· Xạ hình xương để chẩn đoán di căn xương.
· MRI vùng chậu: tìm xâm lấm tại chỗ.
· X quang phổi: tìm di căn phổi.
Điều trị
Ung thư khu trú
· Theo dõi tích cực định kỳ. Khi u phát triển mới điều trị.
· Cắt TTL tận gốc. Do phải cắt rộng nên có các biến chứng như liệt dương (30-70%), tiểu không tự chủ (30%).
· Xạ trị (ngoài và trong), có thể có các biến chứng như tiểu không tự chủ, viêm trực tràng, liệt dương.
· Sóng siêu âm tập trung tăng cường (High Intensity Focused Ultrasound, HIFU): ít biến chứng hơn phẫu thuật và xạ trị.
· Phẫu thuật đông lạnh để hủy khối u qua ngã trực tràng.
· Điều trị nội tiết: ức chế nồng độ của testosterone bằng nội tiết tố như estrogen hoặc progesteron, hoặc dùng thuốc ức chế thụ thể adrogen, làm chậm phát triển khối u. Phương pháp cắt tinh hoàn là đơn giản nhất nhưng không được ưa chuộng ở một số nước.
Ung thư xâm lấn tại chỗ
· Xạ trị
· Điều trị nội tiết
Ung thư di căn
· Mục tiêu điều trị: kiểm soát phạm vi và hoạt động của khối u bằng điều trị nội tiết, làm giảm nguy cơ gãy xương, chèn ép tủy sống, tắc nghẽn đường dẫn tiểu.
· Biphosphonate: làm giảm nguy cơ đau xương, gãy xương, chèn ép tủy xương.
0 nhận xét:
Đăng nhận xét
NHẬN XÉT VI PHẠM QUY ĐỊNH CỦA WEBSITE
1.Viết bằng chữ Tiếng Việt KHÔNG có dấu
2.Viết những lời thô tục đả kích
3.Có nội dung phản động
*LƯU Ý:Các nhận xét vi phạm sẽ bị xoá
Xin chân thành cảm ơn các ý kiến nhận xét quý báu của Đọc giả