[Chuyên đề + Video] Phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo

Ngày nay, với hiểu biết tường tận cấu tạo giải phẫu và động lực học của khớp gối, cùng sự phát triển không ngừng của khoa học vật liệu, đã cho ra đời những khớp gối nhân tạo có cấu trúc chức năng phù hợp, thích ứng với các hoat động của con người.

Thay khớp gối cho những người cao tuổi, ngay cả những người trẻ có thương tổn khớp, đã đạt được kết quả rất tốt. Khớp gối nhân tạo không đơn thuần chỉ là bản lề cho khớp. Nó thay thế các  phần bị hỏng của sụn khớp (trong  bệnh thoái hoá khớp gối) và nó bảo tồn hoàn toàn các cấu trúc giải phẫu khác của gối, đặc biệt là các dây chằng, cũng chính vì thế không chỉ có một loại khớp gối duy nhất mà còn có rất nhiều loại khớp khác nhau phù hợp với từng thương tổn của gối. 

1. Các hiểu biết về khớp gối nhân tạo :

Khớp gối nhân tạo bao gồm các thành phần khác nhau, chúng liên hệ với nhau trong khớp gối.

Khớp gối nhân tạo đơn ( unicompartmental prostheses ): thay thế cho một diện khớp đùi - chày trong hoặc ngoài, chỉ thay thế phần sụn đã hỏng, không can thiệp tới dây chằng, không can thiệp vào khoang khớp còn tốt. Nó chỉ định cho những thương tổn thoái hoá, hay hoại tử giới hạn trong một khoang khớp. Sử dụng trên 20 năm nay, kết quả cho thấy rất ít trường hợp phải thay lại.

Khớp gối nhân tạo toàn bộ  trượt ( tricompartment prostheses ): điểm đặc biệt của nó là lồi cầu đùi di động trên 1 đĩa mâm chày, tôn trọng sinh lý, động lực học của khớp gối và hệ thống  dây chằng gối. Vì thay thế hoàn toàn phần sụn khớp, nên chỉ định cho trường hợp thoái hoá toàn bộ trên diện rộng, cũng như trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp…

Còn có loại khớp nhân tạo dạng bản lề ( hinged implant ): thay thế hoàn toàn cho khớp gối. Nhưng rất hiếm sử dụng, chỉ dùng trong trường hợp cấu trúc khớp bị phá huỷ nặng nề, phá huỷ toàn bộ hệ thống dây chằng, cũng như dùng để thay lại khớp gối. 

2. Chỉ định mổ thay khớp gối:

Chỉ định thay khớp được đưa ra khi các dấu hiệu thoái khớp như: Đau, hạn chế vận động…ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Quá trình thoái hoá khớp diễn ra từ từ và tăng dần lên theo tuổi. Trước tiên phải điều trị nội khoa, tập phục hồi chức năng, giảm cân…Khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả thì khi đó phẫu thuật mới được đưa ra. Thông thường, khi đau xuất hiện thì phải điều trị thuốc, mục đích là giảm đau, mà không có bất cứ một tác động nào trên sụn khớp. Nên không có bất cứ một tác động nào lên sự thoái hoá khớp cũng như không cản trở được tiến trình của thoái hoá khớp.

          Đau là một cái cớ chính để chỉ định mổ. Chỉ định mổ mang tính cá nhân, không phải là bác sĩ nội khoa, không phải là phẫu thuật viên, cũng không phải gia đình hay người xung quanh mà chính là do dấu hiệu đau của bệnh nhân quyết định, có nghĩa là cần có sự trao đổi giữa người bệnh và bác sĩ, người thầy thuốc nói cho bệnh nhân những thông tin cần thiết: như tiến bộ của thay khớp, nhưng lợi ích sau khi thay, đồng thời cũng cần chỉ rõ những điểm bất lợi , nhưng nguy cơ biến chứng  thậm chí rất nặng với tuổi già, và với bệnh mãn tính của bệnh nhân. Để rồi bệnh nhân cân nhắc và chỉ định mổ sẽ do chính bệnh nhân quyết định.

Cần phải xem lại chỉ định của mình, không được có chỉ định thay khớp "dự phòng", ví dụ: không được chỉ định  mổ vì sợ phải mổ khi bệnh nhân già hơn. Càng không đựơc chỉ định mổ khi thoái hoá còn chưa quá nặng, về chức năng nó vẫn còn đảm đương được. Nhắc lại là khớp nhân tạo chỉ thay thế cho sụn khớp đã hỏng nặng. Như thế can thiệp có thể phải chờ thêm một thời gian để có điều kiện tốt hơn , và sụn khớp hỏng nặng hơn. Tuy nhiên,  không được để khớp gối đến tình trạng cực nặng, biến dạng quá nhiều, như thế rất khó khăn cho phẫu thuật. Nếu chưa có các nguy cơ này thì cần phải theo dõi trên phim thường xuyên để phát hiện và chỉ định mổ cho kịp thời.

Tuổi là một yếu tố quan trọng trong chỉ định mổ. Chúng ta đã biết  tuổi thọ của khớp nhân tạo không phải là vĩnh viễn do nguy cơ mòn khớp cũng như lỏng xi măng. Thay khớp cho những người trẻ tuổi có nhiều nguy cơ hỏng khớp nhân tạo sớm  do hoạt động nhiều và thời gian sống còn quá dài. Chính lý do này các phẫu thuật viên muốn tránh không phải thay lại khớp gối lần hai nên khuyên không nên mổ thay khớp ở người trẻ.

Người ta vẫn muốn thay khớp tại thời điểm muộn nhất nếu có thể, thực tế là không thể tìm ra được một chỉ số về tuổi , về mức độ đau, những biến dạng khớp, hay các bệnh khác về khớp để chỉ định mổ.  Với sự hiểu biết về khớp nhân tạo, có thể đưa ra chỉ định ngoại khoa tuỳ thuộc tuổi, vào mức độ đau và sự cản trở chức năng trong cuộc sống hàng ngày. Không có một lý do nào để chỉ định mổ thay khớp gối sớm khi chưa cần thiết. Vậy không nên quá lợi dụng thay khớp gối khi mức độ đau và biến dạng chưa quá trầm trọng.

3. Kết quả thay khớp gối: Chất lượng của khớp gối nhân tạo toàn bộ cũng như khớp gối bán phần, ngày càng được cải thiện kể từ khi bắt đầu áp dụng từ cách đây 30 năm, do sự  hiểu biết về sinh lý của khớp gối ngày càng tốt hơn. Kết quả của khớp gối nhân tạo ngày nay đã ngang bằng và vượt khớp háng.

Kết quả về chức năng:  Đạt chức năng tuyệt vời trong  90% các trường hợp được mổ : không còn đau, lấy lại khả năng sử dụng khớp gối, đặc biệt là đi lại được.

Mục đích đầu tiên của thay khớp gối là giảm đau, đó chính là lý do mà bệnh nhân quyết định mổ. Trong 60% các trường hợp được mổ hết đau hoàn toàn, 30% còn lại đau có tính chất chu kỳ, thường thay đổi theo mùa, có thể chịu được không cần phải dùng bất cứ loại thuốc giảm đau nào.  Cuối cùng còn 10% trong số các trường hợp là còn đau và phải dùng thuốc giảm đau,  mặc dù  không có một bất thường nào ở khớp  .

Khi thay khớp gối ổn định, cho phép vận động gối tốt, các tài liệu chỉ ra việc gấp gối có thể đạt trung bình tới 120°, chỉ số này còn cao hơn trong thay khớp gối bán phần. Giảm đau đồng thời lấy lại được vận động cho phép bệnh nhân đi lại được bình thường, không cần nạng, không hạn chế về khoảng cách, và có thể lên xuống cầu thang. Như thế đã đem lại cuộc sống bình thường cho người bệnh, đôi khi đem lại cho người bệnh khả năng chơi và hoạt động thể thao: bơi, đi xe đạp, chơi golf... Nhưng việc thay khớp gối không phải vì mục đích chơi thể thao, việc đó còn đang chờ đợi một khớp gối mới trong tương lai.

Kết quả chức năng không đạt (10%), có thể là do sau những biến chứng xẩy ra, hoặc cũng có trường hợp không có biến chứng nào cả,  cũng có thể do đau dai dẳng gây hạn chế vận động. Khi khớp gối gấp dưới 90° được coi như hạn chế vận động.

Kết quả lâu dài thì sao? Có thể nói cách khác, thời gian tồn tại của khớp nhân tạo được bao lâu ?  Với thu thập số liệu chừng 30 năm, thay khớp gối bán phần và toàn bộ, khẳng định tuổi thọ của khớp có thể kéo dài hơn nữa.

4. Biến chứng của khớp gối nhân tạo:

Tất cả các can thiệp phẫu thuật gối đều có nguy cơ biến chứng. Thậm chí cả những  biến chứng không phải là đặc trưng cho loại phẫu thuật này: biến chứng gây mê, biến chứng do tuổi già, và biến chứng do các bệnh phối hợp... Cần phải làm khám nghiệm tổng thể trước mổ để biết và đánh giá các nguy cơ, nhằm hạn chế nhiều nhất khả năng xấu có thể xảy ra.

Chúng tôi chỉ kể ra các biến chứng  liên quan tới phẫu thuật này. Các biến chứng có thể đến sớm trong quá trình mổ,  có thể đến một vài ngày sau mổ, cũng có thể muộn hơn nữa một vài tháng hay một vài năm.

            4.1. Các biến chứng trong phẫu thuật: Rất hiếm gặp, ví dụ như thương tổn động mạch ở chi dưới (động mạch khoeo) hay thần kinh (đặc biệt là thần kinh mác bên) với những trường hợp khó. Cũng có thể gẫy xương đùi, xương chày, hay bong chỗ bám của hệ thống gân duỗi (gân bánh chè) hay đứt gân cơ tứ đầu,...

            4.2. Biến chứng sớm: Trội hơn cả là nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguy cơ của tất cả các phẫu thuật. Ở gối biến chứng  nhiễm trùng càng nặng hơn, nhưng cũng nhấn mạnh rằng biến chứng này rất hiếm gặp. Theo dõi để phát hiện sớm nhiễm trùng. Sau phẫu thuật vài  tuần đầu, thấy xuất hiện dấu hiệu đau, sốt , gối sưng to, chảy dịch ở vết mổ,... Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh cho phù hợp, không phải chỉ có thế là khỏi bệnh, cần phải theo dõi diễn biến nhiễm trùng, thực tế phải mở lại gối để rửa sạch. Với biện pháp điều trị tích cực như trên thông thường  sẽ khỏi được nhiễm trùng.

Các biến chứng khác :

Tắc mạch : Là hình thành các cục máu đông ở trong tĩnh mạch, nó có thể giải quyết được bằng điều trị chống đông dự phòng. Biến chứng này có thể đưa lại những nguy cơ rất nặng như nhồi máu phổi.

Máu tụ trong gối: điều trị chống đông là cần thiết tuy nhiên đó lại là điều kiện thuận lợi cho biến chứng máu tụ trong gối. Cần phải mổ lại để lấy khối máu tụ này .

Hội chứng thiểu dưỡng thần kinh cơ, rất hiếm xảy ra: nó có đặc tính làm cứng gối sớm, phối hợp với đau và phù nề. Cần phải điều trị bằng thuốc tương đối  lâu .

Cứng gối: Cứng khớp gối có thể thấy sau những can thiệp vào khớp gối, đặc biệt sau khi thay khớp, nguyên nhân là do dính trong khớp, là sự tổ hợp của nhiều yếu tố: đau sau phẫu thuật gây khó khăn trong luyện tập, phản viêm mạnh ở khớp gối, sau biến chứng máu tụ trong khớp,...Vận động cưỡng bức khớp gối " bẻ khớp" dưới gây mê toàn thân cải thiện đáng kể biên độ vận động cũng như giảm đau cho bệnh nhân. Đây là một thao tác nhỏ, chỉ cần gấp chân của bệnh nhân đủ để làm đứt các thành phần dính ở trong khớp. Chỉ định này nên làm sớm sau phẫu thuật, không nên để quá lâu, các dây chằng dính chặt lại sẽ rất khó thực hiện.

            4.2. Biến chứng xa:

Nhiễm trùng muộn: Rất hiếm gặp. Nguyên nhân là do sự di nhập của các vi khuẩn từ nơi khác tới ( ápxe  răng, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn ruột,...) Điều này có nghĩa là cần phải điều trị nghiêm túc với tất cả các nhiễm trùng ở trên người bệnh có mang khớp nhân tạo. Khi khám bệnh với bác sĩ nội khoa cần trình bày rõ là mình đã được thay khớp. Điều trị loại nhiễm khuẩn muộn này thông thường là phải thay lại khớp mới. Trong trường hợp thất bại khi thay lại, chỉ còn cách làm cứng khớp.

Cứng khớp: Sau mổ thời gian dài không được phát hiện để "bẻ " khớp dưới gây mê toàn thân, khớp gối trở nên rất cứng, gây hạn chế chức năng nhiều. Khi này cần phải chỉ định mổ để gỡ dính gối (can thiệp này nhằm cắt bỏ các thành phần dính trong gối )

Mất vững khớp: Không vững có thể xảy ra ở thay khớp gối toàn bộ, hệ thống dây chằng bị trùng trong khi chất lượng còn tốt, biểu hiện: không vững bánh chè có khi bị trật ra  ngoài, không vững giữa xương đùi và xương chày…

Mòn khớp: Đây là một nguy cơ không mong muốn của tất cả  các loại khớp nhân tạo. Nguy cơ của biến chứng này làm giảm tuổi thọ của khớp rất nhiều.

Lỏng xi măng: Xuất hiện các vận động bất thường giữa khớp nhân tạo và xương ở vị trí tiếp xúc nhau, đó cũng là nguyên nhân gây đau. Biến chứng này chỉ xảy ra với các khớp có dùng xi măng, còn với khớp không dùng xi măng thì  xương sẽ cắn chặt vào bề mặt bên ngoài của khớp.

Gẫy xương: Chấn thương có thể là nguyên nhân của gẫy xương đùi, xương chày, hay bánh chè, tiếp xúc trực tiếp với khớp thay thế, cũng có khi vỡ cả khớp nhân tạo. Đôi khi  không do chấn thương , khớp vẫn tự vỡ do sự mỏi kim loại.

Như vậy: Với những thành tựu y học và đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm, phẫu thuật thay khớp gối đã trở nên thường qui, mang lại cuộc sống mới cho người bệnh. Kết quả thay khớp gối, cơ bản là mất hẳn triệu chứng đau và đi lại được, không chỉ dừng lại ở kết quả đó, ngày nay chúng còn đạt được chất lượng như khớp háng nhân tạo. Ngay sau khi thay không cần bất động và có thể  đứng và tập đi rất sớm. Đau, đó là một yếu tố chính trong việc chỉ định mổ, đồng thời chỉ định mổ phải do bệnh nhân tự quyết định lựa chọn cho mình có thay khớp nhân tạo hay không.

Nguồn : BV Bưu Điện

Two Techniques for Total Knee Replacement