Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn - PGS.TS. Nguyễn Thị Vân

PGS.TS. Nguyễn Thị Vân
Khoa Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai

I. Định nghĩa:

- GINA (2006): Cơn hen nặng là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm dưới 60% giá trị lý thuyết.[3]

II. chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định cơn hen phế quản:
- Hen phế quản được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.Cơn có thể tự hết một cách tự phát hoặc dưới tác dụng điều trị.

- Dấu hiệu có trước thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.

- Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen. [3],[4]

Các yếu tố có nguy cơ dự báo cơn HPQ cấp+ Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.
+ Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.
+ Dùng kéo dài hoặc ngng dùng đột ngột glucocorticoid đờng uống.
+ Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.
+ Lệ thuộc thuốc cờng õ2 tác dụng nhanh, đặc biệt những ngời dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/ tháng.
+ Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không phải steroid.
+ Có tràn khí màng phổi trong cơn khó thở
+ Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.
+ Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.
+ Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.
+ Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta giao cảm.
+ Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.
+ Loạn thần, nghiện rợu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.
+ Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.
+ Tiền sử nghiện thuốc lá.

2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1. Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

- Tiền sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào thuốc lá.

- Đặc điểm LS : đờm nhiều, đục, đờm càng nhiều khó thở càng nặng; cơn HPQ thường có đờm trong, dính. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ).

- Xquang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang; trong cơn hen, thường có lồng ngực dãn căng, phổi tăng sáng.

- Phân tích khí máu: thường có tăng HCO3 kèm theo tăng PaCO2.

2.2. Tràn khí màng phổi:

- Đây là điều quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt HPQ

- Khó thở, đau ngực thường xuất hiện đột ngột, trong khi đó, 80% các cơn hen cấp xuất hiện từ từ trong vòng 48 giờ.

- Dấu hiệu của TKMP ở một bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong).

- Thường kèm theo tràn khí dưới da.

2.3 . Cơn hen tim:
- Thường xuất hiện khó thở đột ngột

- Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp

- Có các triệu chứng của bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp…)

2.4. Nhồi máu phổi:

- Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu xuất hiện đột ngột.

- Có yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…)

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ

- XQ phổi có đám mờ khu trú.

2.5. Viêm phổi cấp

- Sốt, khạc đờm vàng, xanh

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

- XQ phổi có hình ảnh viêm phổi

2.6. Dị vật đường thở

- Bệnh sử sặc, hít phải dị vật

- Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp

- Không có tiền sử hen phế quản

3. Đánh giá mức độ của cơn hen[1],[2],[3],[4]

Ngay khi bệnh nhân vào viện hoặc khi mới thăm khám bệnh nhân, phải xác định đây là cơn hen thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí đúng và tiên lượng bệnh.

3.1. Các dấu hiệu của cơn hen nặng:

- Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở)

- Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra

- Nói từng từ (khó nói, khó ho)

- Tình trạng tinh thần kích thích

- Vã mồ hôi

- Tím rõ

- Co kéo các cơ hô hấp phụ

- Thở nhanh trên 30 lần/phút

- Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút

- Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.

- Mạch đảo trên 20 mmHg.

Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng

3.2. Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch:

- Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

- Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran)

- Nhịp tim chậm

- Huyết áp tụt.

- Rối loạn ý thức

- Đôi khi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên.

- Bệnh nhân không nói được

* Khi cơn hen phế quản kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán là cơn hen phế quản nguy kịch

* Cần xử trí cấp cứu ban đầu và nhanh chóng gọi hỗ trợ của tuyến trên và phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện và khả năng điều trị cấp cứu bệnh nhân.

Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA 2006 [3]

	Cơn hen nặng	Cơn hen nguy kịch
Mức độ khó thở	Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả ra trước
Nói	Từng từ	Không nói được
Ý thức	Thường kích thích	Ngủ gà hoặc lú lẫn
Nhịp thở	Thường > 30 lần/phút	Thở chậm < 10lần/ phút hoặc ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp phụ	Thường xuyên	Hô hấp nghịch thường
Ran rít ran ngáy	Nhiều ran	Phổi im lặng
Nhịp tim	>120 lần/phút	Nhịp chậm
Mạch đảo	Thường có > 25 mmHg	Không có, chứng tỏ có mỏi cơ hô hấp
%PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên	< 60% GTLT hoặc hoặc < 100 L/ phút hoặc đáp ứng kéo dài < 2h	Không đo được
PaO2	< 60 mmHg
PaCO2	> 45 mmHg Có thể có tím tái
SaO2	< 90%

* Chú ý phát hiện và theo dõi sát bệnh nhân khi có hội chứng đe doạ:
- Cơn hen nặng lên từ vài ngày nay
- Các cơn mau hơn trước
- Cơn hen nặng hơn trước
- Cơn hen kém đáp ứng với điều trị vẫn thường dùng
- Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen
- Giảm dần cung lượng đỉnh

* Diễn biến dự báo cơn hen nặng:
- Cơn hen nặng lên nhanh chóng trong vài giờ
- Cơn hen đáp ứng kém với điều trị

* Các dấu hiệu của cơn HPQ không ổn định
1. Các triệu chứng nặng dần lên
2. Tăng liều và nhu cầu sử dụng thuốc kích thích 2
3. Giảm hiệu quả với thuốc kích thích 2
4. Giảm dần giá trị của DEP
5. Tăng dần sự khác biệt của DEP giữa sáng và chiều
Hen phế quản không ổn định có nguy cơ gây cơn hen cấp do đó cần thiết điều trị cơ bản: Corticoid ( hít ) + kích thích 2 (kéo dài)

III . Xử trí cấp cứu [1], [2], [3], [5], [6]

Nguyên tắc chung:

- Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau

- Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau

A. Xử trí cơn hen phế quản nặng:

1. Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển):

- Thở ôxy 40-60% nếu có.

- Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2-giao cảm dạng hít.
+ Salbutamol (Ventolin MDI) bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 - 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 - 3 lần nữa (mỗi lần 2 - 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.
+ Hoặc Terbutalin (Bricanyl) bơm với liều như trên.
+ Hoặc Fenoterol (Berotec) bơm 1 - 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.
+ Hoặc Formoterol/ Budesonide turbuhaler 4,5/160g hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.
+ Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 - 3 lần xịt không có kết quả.

- Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: Ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 nhát.

- Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol + ipratropium) xịt mỗi lần 2 phát, 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.

- Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:
+ Dùng salbutamol hoặc terbutaline xịt 8 - 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.
+ Terbutaline hoặc salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dưới da 1 ống.

- Corticoit đường toàn thân:
+ Prednisolone 40-60 mg uống
+ Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch
+ Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch.

- Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:
+ Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.
+ Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.

2. Xử trí tại bệnh viện: cần rất khẩn trương:

2.1. Thở ô xy mũi 4-8 lít/phút

2.2. Thuốc giãn phế quản:

* Salbutamol (ventoline) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả

* Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:

- Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống

- Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:
+ Bricanyl ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch- nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).
+ Hoặc: Salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự Bricanyl) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.

* Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:

- Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu)

- Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

* Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutaline, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:

- Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.
Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

- Aminophyllin:
+ Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ).
+ Nên dùng phối hợp với các thuốc kích thích bêta-2-giao cảm (salbutamol...).
Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.

- Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2g

2.3. Corticoid:

- Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch

- Hoặc Prednisolone 40-60 mg uống

- Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.

* Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).

2.4. Các biện pháp phối hợp:

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lit/ngày).

- Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).

- Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

* Chú ý : đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:
+ Thở ô xy
+ Thuốc giãn phế quản
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch
+ Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).

2.5. Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:[3]

- Thuốc an thần.

- Thuốc làm loãng đờm

- Vỗ rung

- Bù dịch số lượng lớn

- Dùng kháng sinh bao vây.

B- Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch

1. Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút

2. Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản. Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.

3. Các thuốc xử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch

* Adrenalin:
+ Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.
+ Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3 g/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).
+ Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim...

* Salbutamol hoặc Bricanyl hoặc aminophyllin dùng đường tĩnh mạch với liều như đối với cơn hen phế quản nặng.

* Methylprednisolone (ống 40 mg) hoặc hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch 3 - 4 giờ/ống.

* Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch...) tương tự cơn hen nặng

4. Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.

5. Sau khi đã đặt được ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa

Tài liệu tham khảo:

1. Vũ Văn Đính: Cơn hen phế quản ác tính. Hồi sức cấp cứu. NXB y học 1994.
2. Đặng Quốc Tuấn: chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản cấp. Bài giảng sau đại học. 2001
3. Nguyễn Hữu Trường: chẩn đoán và điều trị cơn HPQ cấp .Tài liệu hướng dẫn trong dự án phòng chống HPQ – BV Bạch Mai. 2010
3. GINA Executive and Science Committees. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Revised 2006.
4. British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma, Revised 2005.
5. E. R. McFadden (2003). Acute Severe Asthma, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 168, pp. 740-759
6. S. Aldington, R. Beasley (2007). Assessment and management of severe asthma in adults in hospital. Thorax 62, pp. 447–458.