Hướng dẫn xử trí cấp cứu viêm phổi mắc phải tại cộng đồng - TS. Bs. Phùng Nam Lâm

TS. Bs. Phùng Nam Lâm

1. Đại cương

Viêm phổi là tổn thương viêm của nhu mô phổi do nhiễm trùng. Triệu chứng, điều trị, biện pháp dự phòng và tiên lượng khác nhau khác nhau tuỳ theo: tác nhân gây bệnh là vi khuẩn, ký sinh trùng, vi rút, nấm; viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay tại bệnh viện; viêm phổi xảy ra trên cơ địa khoẻ mạnh hay suy giảm miễn dịch. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc hoặc xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi vào viện.

Tỷ lệ tử vong chung của viêm phổi không cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong của các trường hợp viêm phổi phải nhập viện cao tới khoảng 25%.

2. Nguyên nhân

Mầm bệnh gây viêm phổi thường gặp nhất là vi khuẩn, sau đó theo thứ tự thường gặp là vi rút, ký sinh trùng và nấm:
+ Các vi khuẩn thường gặp: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila.
+ Vi rút: influenza và parainfluenza
+ Nấm: Cryptococcus, Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma, coccidioidomycosis
+ Các mầm bệnh khác: C. pneumoniae, Pneumocystis carinii 

3. Đặc điểm lâm sàng

Các biểu hiện cơ năng gợi ý đến viêm phổi là: sốt, rét run, đau ngực, ho và khó thở. Bệnh nhân có thể ho khan hoặc ho có đờm dịch nhày hoặc đờm mủ. Có thể gặp đờm máu màu gỉ sắt trong viêm phổi điển hình, đờm mủ thối trong viêm phổi áp xe hóa. Có thể đau ngực kiểu đau của màng phổi (đau tăng khi hít vào) nếu có viêm màng phổi kết hợp (viêm phổi màng phổi)

Thăm khám có thể phát hiện các dấu hiệu:
+ Sốt với vẻ nhiễm trùng nhiễm độc. Tuy nhiên một số trường hợp không có sốt hoặc biểu hiện bằng hạ thân nhiệt.
+ Thở nhanh là một dấu hiệu quan trọng giúp đánh giá mức độ nặng của viêm phổi. Nghe phổi có thể thấy ran nổ, hội chứng đông đặc, tiếng cọ màng phổi.
+ Các biểu hiện ngoài hô hấp có thể gặp trong viêm phổi: đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, đau cơ, đau khớp. Các dấu hiệu khác có thể thấy tùy theo mức độ lan rộng và biến chứng: suy hô hấp, sốc, gan lách to...

Một số loại viêm phổi có tính chất lây lan cao thành dịch cần được lưu ý phát hiện yếu tố dịch tễ và cách ly nhanh chóng nguồn lây: cúm gà, SARS...

Cần lưu ý là:
+ Viêm phổi ở người già thường có ít triệu chứng chủ quan và cũng khó phát hiện các dấu hiệu thực thể hơn so với ở người trẻ. Đôi khi thở nhanh là biểu hiện lâm sàng nổi bật nhất của viêm phổi ở người già.
+ Bệnh sử và tiền sử của bệnh nhân nhiều khi rất có ích cho định hướng chẩn đoán nguyên nhân của viêm phổi (bảng)

4. Chẩn đoán

4.1. Lâm sàng giúp gợi ý đến viêm phổi, khẳng định chẩn đoán dựa vào xquang phổi.

Hình ảnh đám mờ trên xquang phổi kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng gợi ý cho phép khẳng định chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên cần chú ý phân biệt đám mờ trên xquang phổi là do viêm phổi với các chẩn đoán khác: nhồi máu phổi, chảy máu phổi, tràn dịch màng phổi, phù phổi, ung thư phổi hoặc di căn phổi, tổn thương viêm phổi không phải do bệnh lý nhiễm trùng. 

Xquang phổi là rất cần thiết cho chẩn đoán xác định, phân loại viêm phổi (điển hình và không điển hình), các dấu hiệu nặng của viêm phổi. Tuy nhiên để chụp xquang phổi, tại đa số các cơ sở y tế đều phải chuyển bệnh nhân sang khoa xquang, cần cân nhắc các nguy cơ có thể gặp trong quá trình chuyển bệnh nhân đi chụp, tránh nguy hiểm cho bệnh nhân. Nên chụp xquang tại giường nếu có điều kiện cho các trường hợp nặng

4.2. Xác định mầm bệnh

Chẩn đoán mầm bệnh thực sự là thách thức với các thầy thuốc cấp cứu do lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý trong một số trường hợp, còn kết quả xét nghiệm vi sinh vật thường chỉ có kết quả sau khoảng trên 48 giờ. Hơn nữa bệnh phẩm đờm thông thường rất dễ bị tạp nhiễm các vi khuẩn khác không phải là mầm bệnh gây viêm phổi.

Định hướng nguyên nhân theo bệnh sử và tiền sử bệnh:

Bệnh sử	định hướng dến mầm bệnh
COPD, hút thuốc lá, nghiện rượu Đờm máu Đờm gỉ sắt Triệu chứng tiêu hóa Tiêm chích ma túy Sau nhiễm cúm Có HIV Bệnh nhân có thay tạng Tiếp xúc với súc vật	Klebsiella, H. influenzae, Legionella, Moraxella Pneumococcus, lao Klebsiella, Pneumococcus Legionella Staphylococcus aureus Pneumococcus, S. aureus Pneumocystis carinii CMV, Aspergillus, Pneumococcus, mầm bệnh gây nhiễm trùng cơ hội chim → Chlamydia psittaci Mèo/cattle → Coxiella burnetii

Để xác định mầm bệnh, có thể làm bệnh phẩm đờm, cấy máu. Một số mầm bệnh có các test chẩn đoán riêng: huyết thanh chẩn đoán, test tìm kháng nguyên trong nước tiểu... 

Hình ảnh Xquang phổi cũng có thể giúp định hướng vi khuẩn gây bệnh:

Hình ảnh xquang

Định hướng mầm bệnh

Đám mở ổ (focal opacity): Tổn thương kẽ Tổn thương tạo hốc (cavitation) Nhiều đám mờ (multifocal opacities)

S. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, S. aureus, C. pneumoniae, Mycobacterium tubeculosis Vi rút, M. pneumoniae, Pneumocystis carinii, Chlamydia psittaci, M. pneumoniae. Áp xe phổi (phối hợp cả vi khuẩn kỵ khí và ưa khí), M. tubeculosis, L. pneumophila, Cryptococcus neoformans, Nocardia asteroides, Actinomyces, C. immitis, P. carinii S. aureus, Coxiella burnetii, L. pneumophila, S. pneumoniae

4.3. Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng

Viêm phổi được coi là nặng nếu có ≥ 2 tiêu chuẩn phụ (nhịp thở ≥ 30; PaO2/FiO2 < 250; tổn thương phổi 2 bên hoặc nhiều ổ; HA tâm thu ≤ 90 mmHg; HA tâm trương ≤ 60 mmHg) hoặc ≥ 1 tiêu chuẩn chính (phải thở máy; kích thước tổn thương phổi tăng lên > 50% trong vòng 48 giờ; sốc nhiễm khuẩn hoặc phải dùng thuốc vận mạch > 4 giờ; suy thận cấp biểu hiện nước tiểu ít < 80 ml/4 giờ hoặc creatinin máu > 2 mg/dl mà không có tổn thương thận trước đó )

Trong thực hành có thể áp dụng tiêu chuẩn Fine là tiêu chuẩn tương đối thông dụng và dễ thực hiện. Tiêu chuẩn này cho phép tiên lượng mức độ tử vong và định hướng chuyển bệnh nhân vào viện hay có thể cho điều trị ngoại trú.

Bảng điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi 


Đánh giá mức độ nặng viêm phổi và định hướng điều trị, tỷ lệ tử vong


Mức độ I: bệnh nhân tuổi ≤ 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, mạch < 125, tần số thở < 30, huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg, nhiệt độ ≥ 35⁰C và < 40⁰C.

5. Tiên lượng

Các bệnh nhân nhẹ, điều trị ngoại trú thường sẽ cải thiện sau 48-72 giờ. Các bệnh nhân phải nằm viện diễn biến cải thiện hay nặng lên là tùy thuộc các rối loạn, bệnh lý phối hợp. Tử vong chung ở nhóm bệnh nhân phải nhập viện vào khoảng 25%. Tử vong có thể do bản thân viêm phổi tiến triển nặng lên, tiến triển thành sepsis nặng với tổn thương các tạng và sốc hoặc tử vong do bệnh lý nền nặng lên.

6. Xử trí cấp cứu

6.1. Các biện pháp xử trí chung và ổn định bệnh nhân

Đánh giá và kiểm soát ổn định các chức năng sống ABC (đường thở, thở ô xy và đảm bảo thông khí, đảm bảo huyết động)

Kế hoạch chụp xquang phổi ( XN chính cho phép chẩn đoán và phân biệt viêm phổi với viêm phế quản). Lưu ý là một số viêm phổi giai đoạn đầu có xquang phổi bình thường, nên nếu lâm sàng bệnh sử và thăm khám hướng nhiều đến viêm phổi thì vẫn xử trí như viêm phổi.

Lấy máu gửi đi cấy máu trước khi dùng kháng sinh nếu bệnh nhân phải nhập viện.

Viêm phổi có tràn dịch màng phổi cần phải chọc hút dịch màng phổi xét nghiệm để xác định có viêm mủ màng phổi hay không và mở màng phổi nếu cần.

6.2. Hướng dẫn định hướng bệnh nhân

Cần cho nhập viện các bệnh nhân có biểu hiện sau: giảm ô xy máu (SpO2 < 92%), thở nhanh (> 25 lần/phút), tuổi rất nhỏ hoặc tuổi cao (> 65 tuổi), có bệnh lý nền phối hợp nặng. Có thể dựa vào các bảng điểm để quyết định nhập viện hay cho đơn về, vào khoa HSCC hay bệnh phòng thường (như tiêu chuẩn Fine). Tuy nhiên trong các trường hợp không rõ ràng, hoặc tình trạng lâm sàng có vẻ nặng và bất ổn không tương ứng với điểm viêm phổi theo bảng đánh giá độ nặng, thì nên dựa vào cảm giác kinh nghiệm lâm sàng của người thày thuốc để quyết định cho bệnh nhân nhập viện.
Tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhập viện vào khoa HSCC khi có ≥ 2 tiêu chuẩn phụ (tiêu chuẩn phụ: HA tâm thu ≤ 90 mmHg; tổn thương phổi nhiều ổ; PaO2/FiO2 < 250) hoặc có ≥ 1 tiêu chuẩn chính (tiêu chuẩn chính: cần phải thở máy; sốc nhiễm khuẩn)

Cách ly? cần cách ly các viêm phổi có nguy cơ lây nhiễm cao, nguy cơ bùng phát thành dịch như viêm phổi do L. pneumophila, Aspergillus, vi rút cúm A H5N1 (tham khảo hướng dẫn của Bộ Y tế)

6.3. Hướng dẫn chọn kháng sinh 

Các kháng sinh ban đầu lựa chọn theo kinh nghiệm. Điều chỉnh kháng sinh sau đó theo đáp ứng của bệnh nhân và kết quả vi sinh, kháng sinh đồ nếu có.

Chọn lựa kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm tùy thuộc cơ địa bệnh kèm và mức độ nặng phải nhập viện hay điều trị ngoại trú, có điều trị kháng sinh gần đây hay không.




Erythromycin, Azythromycin, Clarithromycin
BN đã SD một đợt KS để đ.tr một nhiễm trùng bất kỳ trong vòng 3 tháng gần đây. Là ytố nguy cơ nhiễm Str.pneumoniae kháng thuốc và VK gram (-) baccili
Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxaxcin. Gatifloxacin được FDA ủng hộ, là quinolone uống đ.tr Str.pneumoniae đa kháng.
Azithromycin, Clarithromycin
1g uống 4 lần/d
2g uống 2 lần/d
Amoxicillin liều cao, Amoxicillin-Clavulanate liều cao, cefpodoxime, cefprozil, cefuroxim
Cefotaxime, ceftriaxone, Ampicillin-Sulbactam, ertapenem
Nguy cơ nhiễm Pseudomonas gồm :
Bệnh cấu trúc phổi nặng
Mới SD KS
Mới nằm viện đb ICU 
BN CAP nằm ICU, KS nên phủ S.pneumoniae và Legionella. Tazocin, Tienam, meropenem, cefepim là các betalactam td tốt S.pneumoniae, HI, Pseu.aeruginosa, Klebsiella, VK gram (-) khác.
Piperacillin, Piperacillin-tazobactam, Imipenem, cefepim
TL tồi nếu BN già SD Aminoglycoside
Liều cho BN nằm viện 750mg 4 lần/d

Tài liệu tham khảo
The Meck manual. 18^th edition 2006
Fishman’s manual of Pulmonary Diseases and Disorders. 3^rd edition 2002
Newton CRH., Khare R.Emergency medicine Quick Glance. McGraw-Hill 2006
ATS Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001
Fine MJ.và cs: A prediction rule to identrify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-250
Mandell LA, Barlett JG vaf cs: Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired pneumonia in Immunocompetent Adults (IDSA Guideline). Clin infectious Diseases 2003; 37:1405-1433