Thoát vị đĩa đệm : Cơ chế bệnh sinh,phân loại,thái độ xử trí

Giải phẫu và chức năng của đĩa đệm

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm nhân đĩa đệm nằm giữa, mâm sụn và vòng sợi bao bọc ở ngoài, được giữ cố định bởi dây chằng dọc trước và dọc sau.

Do dáng đi thẳng  nên đĩa đệm phải chịu áp lực của tất cả phần trên cơ thể dồn xuống một diện tích nhỏ vài cm². Sự thay đổi tư thế của nửa trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý làm cho áp lực trọng tải tăng lên gấp nhiều lần, nếu áp lực trọng tải quá cao tác động thường xuyên kéo dài sẽ gây thoái hóa. Bên cạnh đó đĩa đệm còn đảm bảo chức năng cho cột sống trong điều kiện tĩnh, nó có chức năng như một “giảm xóc” làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống do các nhân nhầy có khả năng chuyển tiếp các lực trải đều, cân đối tới mâm sụn và vòng sợi.

Trong điều kiện bình thường, không những đĩa đệm đáp ứng được những yêu cầu của vận động cột sống, chịu lực nén ép cực đại mà còn tránh không bị tổn thương sớm trước khi thân đốt sống bị đe dọa gãy hoặc bị vỡ. Chính nó đã được điều vận một cách linh hoạt hai đặc tính vừa thích nghi, vừa đề kháng để tạo nên sức chống đỡ cho thân đốt sống trước những tác động của chấn thương.

Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm

Chức năng của đĩa đệm CSTLC là phải thích nghi với họat động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô được nuôi dưỡng kém do được cấp máu chủ yếu bằng thẩm thấu. Chính vì vậy các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức, thường bắt đầu từ tuổi 20.

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng sẵn sàng bị bệnh. Sau một tác động đột ngột của các động tác sai tư thế (hình vẽ), một chấn thương bất kỳ đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới giải phẫu của nó, hình thành thoát vị đĩa đệm.

Tư thế bình thường và khi bê vật nặng sai tư  thế

Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc thoát vị đĩa đệm là:

Áp lực trọng tải cao.

Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.

Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.

Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống, đĩa đệm quá mức (xoắn vặn, dồn dập, nén ép) (hình vẽ).

Hiện tượng thoái hoá cột sống trong đó có thoái hoá đĩa đệm và thoái hoá dây chằng.

Di chuyển của nhân nhầy khi cột sống vận động ưỡn và cúi

Hiện tượng thoái hóa đĩa đệm bao gồm: sự thay đổi tính chất của vòng sụn xơ, sự mất nước của nhân đĩa đệm dẫn tới mất tính đàn hồi và khả năng hấp thụ lực sang chấn của đĩa đệm. Đồng thời, sự thay đổi về cấu trúc và tính chất sinh học sẽ làm vòng sụn của đĩa đệm mỏng đi và dễ rách, nhân đĩa bị xơ hóa, ranh giới giữa nhân đĩa và vòng sụn mất dần. Dưới tác dụng của trọng lực cơ thể hoặc sang chấn, nhân đĩa sẽ xuyên qua chỗ rách của vòng sụn gây thoát vị chèn ép vào ống tủy, rễ thần kinh

Tóm lại, về bệnh căn bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm có thể nói khái quát rằng: thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm.

Hệ thống dây chằng bao quanh đĩa đệm rất giầu nhánh thần kinh, khi có đĩa đệm chèn vào sẽ gây đau tại chỗ và co thắt cơ thắt lưng, đó là nguyên nhân gây đau thắt lưng. Hiện tượng một mảnh nhân đĩa đệm chui qua phần sau ống sụn, đôi khi chui qua cả chỗ rách của dây chằng dọc sau sẽ chèn ép vào rễ thần kinh gây xung đột đĩa đệm-rễ thần kinh, là nguyên nhân gây đau thần kinh tọa.

Phân loại mức độ thoát vị và thái độ xử trí

Thoái vị thường ở vị trí ngang với khoang gian đốt, phổ biến ở hai đốt sống cuối của thắt lưng. Thoát vị thường có 3 dạng chính: lồi đĩa đệm đơn thuần, thoát vị đĩa đệm chưa làm rách dây chằng và thoát vị đĩa đệm dưới dây chằng chui vào ống sống qua chỗ rách của dây chằng. Ngoài ra có thể chia ra thoát vị đĩa đệm trung tâm, lệch bên, bên xa hoặc thoát vị trong lỗ tiếp hợp. Sự đa dạng của hình thái thoát vị và vị trí giải thích sự đa dạng về mức độ đau và các hình thái khác nhau trên lâm sàng của người bệnh.

Lồi đĩa đệm đơn thuần: chủ yếu là điều trị nội khoa. Bất động lưng tại nền cứng trong thời kỳ cấp tính 5-7 ngày. Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, điện châm, laser, sóng cao tần (radio). Kéo giãn cột sống: xà đơn, bơi lội...Và sử dụng thuốc giảm đau chống viêm và giãn cơ

Thoát vị đĩa đệm chưa rách dây chằng: áp dụng điều trị nội khoa tích cực như trên trong thời gian 3 tháng. Nếu không khỏi thì có thể áp dụng các phương pháp như: hóa tiêu nhân nhầy, tiêu hủy nhân nhầy qua da... Cuối cùng là mổ: nội soi, lấy đĩa đệm tự động qua da, mổ ít xâm lấn và mổ mở.

Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời trong ống tủy:

Bắt buộc phải mổ để lấy mảnh rời trong ống tủy và kiểm soát đĩa đệm bệnh lý bị thoát vị.

Ngoài ra, còn có một sống thể đặc biệt cần can thiệp mổ cấp cứu

TVĐĐ gây đau quá mức: bệnh nhân không thể chịu đựng được hoặc nằm im không nhúc nhích, đau mất ăn mất ngủ, không dám ho, dùng các loại thuốc giảm đau đều không có tác dụng.

TVĐĐ gây liệt: TVĐĐ chèn ép rễ thần kinh (thường ở rễ L5 và S1) dẫn đến giảm trương lực cơ gây yếu hoặc liệt các nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, liệt chỉ phục hồi được khi phát hiện sớm và mổ giải ép kịp thời.

TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa: thường do thoát vị lớn bị đứt rời thành khối hay bị vỡ ra thành nhiều mảnh rơi vào trong ống sống gây liệt mềm đột ngột hai chi dưới kèm theo rối loạn cơ tròn và rối loạn cảm giác tầng sinh môn hình yên ngựa.

Thể không điển hình: TVĐĐ trong và ngoài lỗ tiếp hợp chiếm khoảng 8-10%. Hội chứng cột sống thường rất nhẹ hoặc không rõ nhưng hội chứng chèn ép rễ thần kinh thường rất rõ. Đau kèm theo liệt và rối loạn cảm giác thường xuất hiện sớm.

ThS.Bs Nguyễn Vũ