Tổn thương đám rối thần kinh cách tay - PGS. TS. Phạm Việt Nga

PGS. TS. Phạm Việt NgaThần Kinh HọcChủ biên: PGS. TS. Nguyễn Văn ChươngNguồn: benhhoc.com

Mục tiêu:
— Nắm được cấu tạo giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.
— Biết triệu chứng và các nguyên nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
— Biết các triệu chứng tổn thương các dây thần kinh tận (dây mũ, dây quay, 
dây giữa, dây trụ).
— Biết nguyên tắc điều trị tổn thương dây thần kinh ngoại vi.
1. Nhắc lại giải phẫu
1.1. Giải phẫu chung
Dây thần kinh ngoại vi được hình thành bởi rễ trước và rễ sau tiến sát nhau hợp thành dây thần kinh rễ, qua hạch gai đến dây thần kinh sống. Ra khỏi lỗ gian đốt, các dây thần kinh tuỷ sống chia ra nhánh sau phân bố cho các cơ chẩm, cơ lưng, da mặt sau cổ và lưng; nhánh trước to hơn, phân bố cho các cơ, da phần trước thân và chi.

Những nhánh trước của khoang tuỷ lưng (ngực) hình thành các dây thần kinh liên sườn. Những nhánh của các khoanh tuỷ cổ, tuỷ thắt lưng và tuỷ cùng kết hợp với nhau một cách nhất định, họp thành những bó của đám rối: cổ, cánh tay, thắt lưng, cùng. Từ đây hình thành các dây thần kinh ngoại vi.

Những dây thần kinh tuỷ sống ngoại vi, trong đa số trường hợp là hỗn hợp, nó bao gồm những sợi vận động của các rễ trước (axon các tế bào sừng trước), những sợi cảm giác (đuôi gai các tế bào hạch gian đốt) và các sợi vận mạch, bài tiết, dinh dưỡng (giao cảm và phó giao cảm) đi từ những tế bào tương ứng của chất xám tuỷ sống và những hạch chuỗi giao cảm cạnh sống.

Hội chứng tổn thương dây thần kinh gồm các rối loạn vận động, cảm giác và vận mạch-bài tiết-dinh dưỡng.

1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay chi phối vận động và cảm giác chi trên, được tạo nên do các nhánh trước của 4 dây thần kinh cổ cuối và dây thần kinh lưng 1 (C5, C6, C7, C8 và D1). Rễ C5, C6 tạo thành thân nhất trên, một mình C7 tạo thành thân nhất giữa và C8,D1 tạo thành thân nhất dưới.

Mỗi thân nhất lại chia thành ngành trước và sau. Các ngành sau của 3 thân nhất (trên, giữa, dưới) tạo thành thân nhì sau, ngành trước của thân nhất trên và giữa tạo thành thân nhì trước ngoài, ngành trước của thân nhất dưới tạo thành thân nhì trước trong.
​

Hình 3.12: Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay.

2. Triệu chứng tổn thương
2.1. Tổn thương các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8
Lâm sàng có 2 hội chứng:

— Hội chứng cột sống: 
+ Đau và hạn chế vận động cột sống
+ X quang có hình ảnh thoái hoá cột sống

— Hội chứng tổn thương các rễ:
+ C5: đau lan ra mỏm cùng vai, yếu cơ delta .
+ C6: đau mặt trước cánh tay, mặt ngoài cẳng tay, ngón tay cái, giảm cảm giác 
ngón tay cái.
. Yếu cơ ngửa dài, cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước.
. Mất phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ trâm quay.
+ C7: đau mặt sau cánh tay, cẳng tay, ba ngón giữa, giảm cảm giác 3 ngón giữa.
. Yếu cơ duỗi chung ngón tay
. Mất phản xạ gân cơ tam đầu
+ C8: đau mặt trong cánh tay, cẳng tay và ngón út, giảm cảm giác ngón út.
. Yếu các cơ gấp ngón tay và các cơ bàn tay
. Mất phản xạ trụ sấp 

2.2. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 
2.2.1. Tổn thương các thân nhất
2.2.1.1. Tổn thương thân nhất trên (C5-C6)- Hội chứng Duchenne-Erb
— Giảm chức năng dây nách (cơ delta), dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ ngửa dài, ngắn).

— Triệu chứng: 
+ Chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay ra ngoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay.
+ Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay.
+ Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay.
+ Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô ra.

— Khi có tổn thương rễ hoặc tổn thương rất cao thân nhất, gây giảm chức năng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và ngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5 - C6.

2.2.1.2. Tổn thương thân nhất giữa (C7)- Hội chứng Remak
— Giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các cơ ngửa) và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn).

— Triệu chứng: 
+ Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tư thế giống liệt dây quay
+ Giảm phản xạ gân cơ tam đầu.
+ Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay.
+ Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay.

2.2.1.3. Tổn thương thân nhất dưới (C8-D1)- Hội chứng Aran-Duchenne
— Giảm chức năng dây trụ, dây bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần dây giữa.

— Triệu chứng: 
+ Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay; mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2-3 ngón tay.
+ Mất phản xạ trụ sấp.
+ Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay.
+ Teo cơ bàn tay.

2.2.2. Tổn thương các thân nhì
Các bó nhì của đám rối cánh tay nằm trong hố trên đòn. Tên gọi của các bó nhì xuất phát từ vị trí liên quan với động mạch nách mà chúng được xếp xung quanh.

2.2.2.1. Tổn thương thân nhì trước ngoài (bó ngoài)
— Mất chức năng dây cơ-bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của dây giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần dây quay (các cơ ngửa).

— Đặc điểm tổn thương giống thân nhất trên, đều giảm chức năng dây cơ bì nhưng khác tổn thương thân nhất trên có thêm tổn thương dây nách.

2.2.2.2. Tổn thương thân nhì sau (bó sau)
— Mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây nách.

— Triệu chứng giống tổn thương thân nhất giữa: cùng giảm chức năng dây quay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa.
+ Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ delta
+ Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay.
+ Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay.

2.2.2.3. Tổn thương thân nhì trước trong (bó trong)
Giống tổn thương thân nhất dưới-tổn thương dây trụ và dây giữa.

2.2.3. Tổn thương toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay
— Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ thang).

— Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay.

— Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay).

— Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm.

Nếu tổn thương kích thích liên tục, kéo dài ở đám rối thần kinh cánh tay sẽ làm bàn tay bị co quắp do các gân và bao cơ co rút lại.

2.3. Nguyên nhân 
— Chấn thương vùng vai và trên xương đòn hoặc gẫy xương đòn có thể dẫn đến tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

— Liệt thứ phát sau can thiệp phẫu thuật chi trên, cố định ở tư thế dạng và xoay người quá mức.

— Vết thương xuyên do đạn ở vùng dưới đòn và nách.

— Viêm đốt sống cổ (thường do lao).

— Hư đốt sống cổ chủ yếu gặp ở người trên 40 tuổi, nữ nhiều hơn nam và thường có nghề nghiệp liên quan tới các cơ cổ, tư thế của đầu.

Nguyên nhân do xung đột giữa khoang gian đốt sống với các rễ cổ trong thoái hoá cột sống: các gai xương hình thành các mỏm móc, nhất là các gai xương ở rìa làm hẹp các lỗ ghép (nơi các rễ dây thần kinh sống đi qua).

— Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thường gặp ở đĩa đệm C5 - C6 hoặc C6 - C7.

— U ở vùng mỏm ngang đốt sống cổ và xương sườn 1 hay xương đòn cũng có thể làm tổn thương các rễ thần kinh hay các thân nhất. 

— U rễ thần kinh, u ngoại tuỷ cổ

— Xương sườn cổ 7 chèn ép vào các rễ cuối của đám rối thần kinh cánh tay.

— Hẹp cơ bậc thang hoặc hẹp khe sườn đòn.

2.4. Điều trị
Điều trị nguyên nhân tổn thương rễ, đám rối hoặc dây thần kinh. 

2.4.1. Điều trị bảo tồn
— Dùng các thuốc giảm đau, chống viêm.

— Thuốc giãn cơ.

— Dùng các thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh (nivalin).

— Kéo dãn cột sống cổ:

Chỉ định trong trường hợp lồi đĩa đệm hoặc thoái hoá hình thành mỏm móc nằm sát các rễ thần kinh, dụng cụ kéo dãn cột sống cổ là đai Glisson.

Tác dụng kéo dãn cột sống: 
+ Làm rộng lỗ tiếp hợp, giảm ứ máu đám rối tĩnh mạch cạnh sống, bớt phù nề, qua đó làm giảm chèn ép rễ thần kinh.
+ Giãn cơ và dây chằng cạnh sống làm giảm áp lực nén vào các tổ chức thần kinh và mạch máu.
+ Đưa các khớp đốt sống về vị trí sinh lý.
+ Tăng thể tích đĩa đệm, làm tăng tốc độ dòng chảy dịch thể vào đĩa đệm.

2.4.2. Điều trị phẫu thuật
— Trường hợp có hội chứng sườn - cổ khi đã có biến chứng chèn ép thần kinh.

— Chấn thương gẫy cột sống, lao cột sống gây ổ áp xe lạnh, u tuỷ cổ…

2.5. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh tận
2.5.1. Dây thần kinh mũ (C5, C6, C7)
— Tổn thương rễ C5, C6 hoặc bó nhất trên (hố nách), tổn thương bó nhì sau (hố dưới đòn).

— Dây mũ phân bố cho cơ delta, chi phối cảm giác vùng da mặt ngoài cánh tay. Triệu chứng tổn thương: teo cơ delta, không thể giơ ngang cánh tay, nhưng vẫn có thể nhấc được mỏm cùng vai lên nhờ co cơ thang, mất cảm giác da mặt ngoài cánh tay. 

2.5.2. Dây cơ bì (C5 - C6)
Hình thành từ rễ C5, C6 thuộc thành phần thân nhất trên, sau là bó nhì ngoài của đám rối. Dây cơ bì chi phối vận động cho cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay trước; cảm giác cho mặt ngoài cẳng tay.

— Khi tổn thương rễ C5 - C6 hoặc thân nhất trên của đám rối (hố trên đòn) liệt dây cơ bì và dây nách.

— Tổn thương bó nhì ngoài (hố dưới đòn) giảm chức năng dây cơ bì và nhánh trên dây giữa (gấp và sấp bàn tay).

2.5.3. Dây quay (C7 và một phần C5, C6, C8, D1)
— Chi phối cơ duỗi cẳng tay (cơ tam đầu cánh tay), cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa cẳng tay và dạng dài ngón cái; chi phối cảm giác da mặt sau cánh tay, cẳng tay, phía ngoài mu bàn tay và một phần ngón 1,2,3.

— Triệu chứng tổn thương:
+ Vận động: cẳng tay úp sấp và hơi gấp, các ngón tay gấp lên nửa chừng, ngón cái khép lại, bàn tay rũ xuống không nhấc lên được — “bàn tay rũ cổ cò”. Bệnh nhân không làm được các động tác duỗi cẳng tay, bàn tay và duỗi các ngón tay, duỗi và dạng ngón tay cái, ngửa cẳng tay và bàn tay.
+ Cảm giác: mất cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và nửa ngoài mu tay (ngón cái và ngón trỏ).
+ Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.

— Định khu tổn thương:
+ Tổn thương dây quay ở cao (hố nách) có đầy đủ các triệu chứng kể trên.+ Tổn thương ở 1/3 giữa cánh tay: còn duỗi cẳng tay, phản xạ gân cơ tam đầu và cảm giác ở cánh tay không bị rối loạn (dây thần kinh cánh tay sau).
+ Tổn thương ở 1/3 trên cẳng tay: chỉ tổn thương cơ duỗi bàn tay và ngón tay, rối loạn cảm giác ở bàn tay.
+ Tổn thương đơn độc nhánh cảm giác dây quay ở cổ tay: ít gặp, tạo thành chứng “đau dị cảm bàn tay”, có các triệu chứng rối loạn cảm giác ở da khoang liên đốt 1 mu tay và tăng cảm bờ trong ngón cái.

— Test xác định rối loạn vận động:
+ Bàn tay rũ cổ cò điển hình.
+ Mất khả năng duỗi bàn tay và các ngón tay.
+ Mất khả năng giạng ngón cái.
+ Khi tách ngửa hai bàn tay đang để úp gan vào nhau, các ngón tay của bàn tay bị tổn thương không ưỡn thẳng lên được mà gấp lại và bò xuống dọc gan bàn tay lành.

— Nguyên nhân: liệt dây quay hay gặp vì dây thần kinh quay dễ bị đè ép ở vùng giữa cánh tay, nơi mà dây thần kinh vòng quanh xương cánh tay từ mặt sau trong ra phía trước ngoài của xương quay. Trường hợp liệt toàn bộ dây quay thường do một tổn thương ở cao. Ngoài ra còn do nhiễm độc (chì, asen, cồn), nhiễm khuẩn (thương hàn, giang mai, hủi), do tiêm, vết thương.

2.5.4. Dây giữa (C5, C6, C7, C8 và D1)
— Chủ yếu nằm trong thành phần bó nhất giữa và dưới của đám rối thần kinh cánh tay, đi tiếp ở bó nhì trước ngoài và trong.

— Chức năng:
+ Vận động của dây giữa chủ yếu ở động tác sấp cẳng tay(cơ sấp tròn và sấp nông), gấpbàn tay (cơ gan tay lớn, gan tay nhỏ), gấp các ngón tay 1, 2, 3 (các cơ giun, cơ gấp chung nông, cơ gấp chung sâu, cơ gấp ngón cái), duỗi đốt giữa và đốt cuối ngón 2, 3 (các cơ giun).
+ Cảm giác: da mặt gan của ngón 1, 2, 3, nửa ngoài của ngón 4, phần gan tay tương ứng với ngón đó cũng như da mu đốt cuối của các ngón trên.

— Triệu chứng:
+ Vận động: bàn tay có hình dạng “bàn tay khỉ”, (do mô cái teo, ngón cái nằm cùng mặt phẳng với các ngón khác, ngón cái không gấp lại và không đối chiếu được). Khi bệnh nhân nắm tay lại thì có hình dạng đặc biệt “bàn tay giảng đạo” biểu hiện mất hoàn toàn động tác gấp ngón trỏ và ngón cái, động tác gấp ngón nhẫn và ngón út bình thường.
+ Cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác da khu vực dây thần kinh giữa phân bố.
+ Dinh dưỡng: teo ô mô cái; da thuộc khu vực dây giữa phân bố có thể bị khô, mỏng; các ngón tay nhợt hoặc tím; móng tay trở nên mờ đục, giòn, có những vết giập.
+ Tổn thương một phần dây giữa hay có đau và đau mạnh mang tính chất “bỏng buốt”.

— Test chủ yếu xác định rối loạn vận động:
+ Khi bệnh nhân nắm tay lại thì ngón 1, 2, một phần ngón 3 không gấp lại được — “bàn tay giảng đạo”.
+ Không gấp được đốt cuối ngón cái, ngón trỏ nên không gãi được ngón trỏ khi áp sát bàn tay trên bàn.
+ Nghiệm pháp ngón tay cái: bệnh nhân không giữ chặt được tờ giấy bằng gấp ngón tay cái mà chủ yếu bằng khép ngón cái (do dây trụ).

— Định khu: dây giữa cũng như dây trụ tới cẳng tay mới cho những nhánh ngang đầu tiên, do đó bệnh cảnh lâm sàng trong tổn thương của dây giữa từ hố nách đến phần trên cẳng tay đều giống nhau.

— Nguyên nhân hay gặp do vết thương hay chấn thương vùng cánh tay.

2.5.5. Dây trụ (C8,D1 tạo nên bó nhất dưới và bó nhì trong của đám rối)
— Tổn thương C8, D1, bó nhất dưới, bó nhì trong thì chức năng dây trụ bị tổn thương như nhau, kết hợp với tổn thương dây bì cánh tay, dây bì cẳng tay trong và rối loạn một phần dây giữa (nhánh dưới).

— Chức năng:
+ Vận động chủ yếu thể hiện động tác gấp bàn tay và gấp các ngón tay 4, 5, một phần ngón 3 (chi phối cơ giun, cơ gấp chung sâu, cơ gian, đốt cơ gấp ngón 5), khép và dạng ngón tay (cơ gian đốt), khép ngón tay cái. Như vậy, chức năng dây trụ liên quan với chức năng ngón 4, 5.
+ Cảm giác: phân bố da trụ của bàn tay, ngón 5 và một phần ngón 4.
Tổn thương gây yếu các động tác gấp bàn tay, mất động tác gấp ngón 4, 5 và một phần ngón 3, mất khả năng khép và dạng các ngón tay đặc biệt ngón cái.

— Triệu chứng:
+ Vận động: bàn tay vuốt trụ do teo các cơ gian đốt và cơ giun bàn tay; tăng duỗi các đốt 1, đốt giữa và gấp đốt cuối tạo tư thế vuốt, rõ rệt ở ngón 4, 5; đồng thời các ngón tay hơi dạng ra; ô mô út teo nhỏ, bẹt xuống, khe gian đốt lõm xuống để lộ rõ xương bàn tay; mất động tác khép và dạng các ngón tay vì liệt cơ gian đốt; mất động tác khép ngón cái.
+ Cảm giác: mất tất cả cảm giác ở ngón tay út, mô út và 1/2 ngón nhẫn.
+ Phản xạ: mất phản xạ trụ sấp.

— Test xác định:
+ Yêu cầu bệnh nhân nắm bàn tay, ngón 4, 5 và một phần ngón 3 gấp không hết.
+ Không gấp được đốt cuối ngón 5, bệnh nhân không gãi được ngón út trên mặt bàn trong khi gan bàn tay áp chặt xuống mặt bàn.
+ Nghiệm pháp ngón tay cái: bệnh nhân kẹp tờ giấy giữa ngón cái và ngón trỏ, do liệt cơ khép ngón cái nên không thể kẹp tờ giấy bằng ngón cái duỗi thẳng mà phải gấp bằng đốt cuối của ngón cái (dây giữa chi phối).

— Nguyên nhân:
+ Do dây trụ liên quan mật thiết đến đầu xương cánh tay, đi ở phía sau rãnh ròng rọc, ngay ở dưới da; vì vậy dễ bị tổn thương trong các vết thương hoặc chấn thương vùng khuỷu.
+ Hay bị tổn thương trong bệnh phong, có thể thấy dây trụ nổi rõ trong rãnh ròng rọc khuỷu.
+ Viêm dây trụ do nhiễm độc, nhiễm khuẩn.
+ Tổn thương dây trụ do sườn cổ.
* Trong thực tế lâm sàng (trường hợp tay đã bó bột) chỉ có thể căn cứ vào vận động của ngón cái để xác định tổn thương các dây thần kinh (dây quay- mất dạng ngón cái, dây trụ — mất khép ngón cái, dây giữa — mất đối chiếu ngón cái).

2.5.6. Điều trị
— Trước hết điều trị nguyên nhân.

— Dùng thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh và thuốc phục hồi tổn thương dây thần kinh như nivalin hoặc paralys, nucleo CMP.

— Vitamin nhóm B liều cao.

— Tăng cường tuần hoàn ngoại vi.

— Thuốc chống viêm, giảm đau.

— Châm cứu, xoa bóp, lý liệu và tập vận động.

— Điều trị ngoại khoa khi có chỉ định như viêm dính, đứt dây thần kinh.