Vết thương xoang tĩnh mạch 2

Các hình ảnh gợi ý

 Chụp x-quang sọ thường quy: phim chụp thẳng nghiêng, đặc biệt là chụp tiếp tuyến có giá trị chẩn đoán vỡ lún xương sọ, dị vật cắm vào vùng xoang tĩnh mạch, khí nội sọ…

Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá trực tiếp các thương tổn nội sọ (máu tụ, dập não…), các thương tổn gián tiếp gợi ý có thương tổn xoang tĩnh mạch (lún sọ vùng hội lưu, lún sọ đường giữa…) giúp lập kế hoạch, chiến thuật trong việc sơ cấp cứu và tiến hành phẫu thuật.

Chụp mạch não: cần lưu ý lấy cho được thì tĩnh mạch giai đoạn muộn nhằm đánh giá hệ xoang tĩnh mạch đặc biệt là xoang ngang. Thậm chí đối với những trường hợp tổn thương xoang tĩnh mạch ngang không được tiên lượng trước, phát hiện trong mổ, nếu có thể vẫn nên chụp mạch trong mổ để có thể đưa ra những quyết định đúng đắn.

Thái độ xử trí

 Khi nghi ngờ vết thương xoang tĩnh mạch, thái độ xử trí ban đầu luôn luôn là đề phòng và ngăn ngừa mất máu số lượng lớn. Khâu cầm máu ngay vết thương rách da đầu lớn, chảy máu nhiều, chèn gạc tẩm nước muối để giảm nguy cơ tắc mạch do khí, tuy nhiên, kỹ thuật này thường không đủ để làm ngừng dòng máu chảy ra từ các tĩnh mạch kích thước lớn.

Ngoài ra cần phải đặt ngay đường truyền tĩnh mạch vào các ven lớn, có thể cần cả cather nhĩ phải để bù dịch, máu thật khẩn trương khi có tình trạng mất máu. Như vậy đương nhiên cần phải chuẩn bị khối lượng máu lớn, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cầm máu cũng như phương tiện hồi sức tích cực trước, trong, sau phẫu thuật cho bệnh nhân.

Ngoài ra cần đánh giá chức năng đông máu của người bệnh đặc biệt là mất máu nhiều phải truyền máu số lượng lớn sẽ gây rối loạn đông máu Vì vậy, tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh cần phải được chuẩn bị sẵn để có thể bù đủ trong và sau mổ.

 Điều trị phẫu thuật

1.1. Chuẩn bị bệnh nhân

-         Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu nâng cao nhẹ phía bên tổn thương trong những trường hợp tổn thương 2/3 trước xoang dọc trên. Nằm nghiêng 90 độ hoặc nằm sấp khi tổn thương những cấu trúc phía sau.

-         Catheter nhĩ phải và siêu âm Doppler trước tim nên chuẩn bị trước để phát hiện và xử trí kịp thời những trường hợp tắc mạch do khí.

-         Lắp đặt Monitor theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục.

-         Sát khuẩn và trải toan phần mặt trên trong đùi để chuẩn bị sẵn cho những trường hợp cần thiết phải lấy tĩnh mạch hiển lớn để vá xoang.

1.2. Tiếp cận và kiểm soát máu chảy

-         Đường rạch da cần thiết phải bộc lộ rõ toàn bộ vùng tồn thương xương và tổ chức xương lành xung quanh. Hơn nữa, tiếp cận đủ rộng, kiểm soát được cả đầu gần và đầu xa của tổn thương xoang tĩnh mạch cũng quan trong như trong xử trí thương tổn động mạch.

-         Mở nắp sọ rộng ra đến tổ chức lành, 2 bên xoang tĩnh mạch tổn thương, đồng thời tránh làm tổn thương thêm các cấu trúc khác.

-         Chuẩn bị sẵn dụng cụ cầm máu, ép nén tạm thời trong thời gian chuẩn bị vạt vá xoang tĩnh mạch.

-         Chống chỉ định sử dụng những mảnh nhỏ Surgicel, Gelfoam, Avitene hoặc cơ giã nát bởi nguy cơ gây tắc tĩnh mạch. Nên sử dụng mảnh lớn surgical hoặc gelfoam bọc bên ngoài bởi mảnh Cottoinoid ướt ép nén vào vùng vết thương để cầm máu tạm thời. Đầu bàn mổ luôn được nâng cao cho đến khi kiểm soát được chảy máu nhằm tăng lượng máu về tim, giảm bớt máu về tĩnh mạch, tuy nhiên thao tác này làm tăng nguy cơ tắc mạch do khí. Nếu tất cả thao tác trên đều thất bại, có thể sử dụng sonde Fogarty kích thước 0.5-1.0 ml số 2 đặt vào 2 đầu xoang hở, bơm căng để cầm máu tạm thời.

1.3. Vá xoang tĩnh mạch

-         Khi đã bộc lộ được cấu trúc giải phẫu cùng với vật liệu vá xoang và cầm máu thích hợp, cố gắng vá xoang ở mức tối đa có thể, tuy nhiên trong phải trong trường hợp nào cũng có thể thực hiện được

-         Thắt cầm máu: có nhiều phương pháp để làm tắc xoang tĩnh mạch tạm thời, nhằm mục đích cầm máu

• Đơn giản nhất là dùng chỉ không tiêu số 0, khâu xuyên qua màng cứng, thắt 2 phía đầu xa và gần của vết thường xoang. Sau do rạch mạch cứng phía dưới vết thương để giải phóng 2 đầu của xoang tĩnh mạch, do đây là môt cấu trúc có độ đàn hồi kém, không co kéo được.
• Nếu bộc lộ, quan sát được toàn bộ cấu trúc xoang tĩnh mạch, có thể làm một mũi chỉ không tiêu, “nút thòng lọng” để thắt tạm thời.
• Có thể dùng clip mạch máu trong những trường hợp VT xoang dọc trên nhỏ hoặc xoang dọc dưới.

-         Vá xoang tĩnh mạch:

• Với những VT đơn giản, tổn thương lá ngoài của thành xoang, có thể khâu vắt bằng chỉ prolene 4.0 hoặc 5.0, sau đó phủ bất kỳ vật liệu cầm máu thích hợp nào lên phía trên (khi đường khâu chưa khép kín được hoàn toàn VT)
• Đối với những VT phức tạp, qua cả lớp ngoài và trong của xoang tĩnh mạch, cần vá tạo hình lại xoang tĩnh mạch với dạng mảnh ghép tự thân khác nhau như: màng cứng, cân cơ thái dương, màng xương hoặc 1 phần tĩnh mạch hiển lớn.
• Khâu nối xoang hoặc vá xoang là thao tác kỹ thuật lớn cần thực hiện trong thời gian dài, nếu kẹp các tĩnh mạch lớn của não quá lâu có thể gây nhồi máu xuất huyết não. Trong trường hợp này thì đặt shunt chuyển hướng dòng chảy tạm thời là một giải pháp vô cùng hữu hiệu.
• Trước khi nối, vá xoang, sử dụng ống hút và nước làm sạch toàn bộ tổ chức xương, não giập và dị vật xung quanh 2 đầu xoang tĩnh mạch tổn thương. Sau đó có thể tạo hình lại xoang tĩnh mạch theo nhiều cách, tùy theo vật liệu vá thu được trong phẫu thuật:
  • Màng cứng phía bên cạnh vết thương xoang được cắt thành vạt và xoay vào đề vá, khâu cố định 1 hoặc 2 lớp sâu của xoang tĩnh mạch. Sau đó lấy màng cứng khâu tạo hình khép kín các phần còn lại của VT xoang. Trường hợp tổn thương xoang dọc trên và xoang bên có thể thực hiện kỹ thuật xoay vạt màng cứng như trên, khâu VT bằng chỉ prolene 4.0 hoặc 5.0 mũi rời theo chiều ngang và khâu vắt dọc theo trục của xoang tĩnh mạch, kích thước vạt phải tương đương hoặc lớn hơn 1 chút so với kích thước lỗ thủng hoặc VT để đảm bảo không gây hẹp xoang tĩnh mạch.
  • Màng xương hoặc cân cơ thái dương cũng được sử dụng với kỹ thuật tương tự nhưng là vạt rời.
  • Nếu sử dụng tĩnh mạch hiển lớn, thì cần chú ý phải phá van tĩnh mạch hiển và sử dụng thuốc chồng co thắt cho tĩnh mạch hiển lớn. Kỹ thuật vá cũng tương tự như trên, khi vá mặt nội mạc của mảnh ghép phải quay vào trong.
  • Kỹ thuật nối, khâu VT, tạo hình xoang tĩnh mạch bằng mảnh ghép tự thân như trên là hoàn toàn có thể thực hiện được. Nhưng kỹ thuật này lại là yếu tố nguy cơ của hiệu ứng túi thừa được báo cáo bởi Donaghy và cộng sự năm 2009, giải pháp cho vấn đề là sử dụng ống thông bằng polyethylene tráng silicon bên trong có tác dụng chống đông, đưa vào bên trong lòng 2 đầu xoang tĩnh mạch và khâu cố định vào 2 đầu vào thành xoang.

-         Sau khi vá được xoang tĩnh mạch, vá tạo hình màng cứng (nếu cần). Phục hồi cấu trúc giải phẫu theo lớp. Cần nhắc lại rằng, phẫu thuật mất rất nhiều máu và cần hồi sức tích cực trong, sau mổ với các lưu ý đã nêu trên

2. Biến chứng của vết thương xoang tĩnh mạch: Tắc mạch do khí hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch

Tắc xoang tĩnh mạch dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch, giảm áp lực tưới máu mao mạch, tăng thể tích máu nội sọ. Giai đoạn đầu não có đáp ứng bù trừ bằng cách giãn các tĩnh mạch não và thiết lập bàng hệ. Khi áp lực tĩnh mạch tăng  cao dẫn đến phù não nặng, xuất huyết tĩnh mạch do vỡ mao mạch hoặc tĩnh mạch

Triệu chứng lâm sàng rất phong phú, diễn biến thường từ từ nhưng cũng có khi xảy ra đột ngột cấp tính.

- Đau đầu: đau nhiều và dai dẳng. Đôi khi cũng có thể gặp đau đột ngột dữ dội như sét đánh giống như trong chảy máu dưới nhện.

- Buồn nôn và nôn

- Phù gai thị. Nằm trong hội chứng tăng áp lực nội sọ như bệnh cảnh u não (thường gặp do tổn thương xoang tĩnh mạch bên hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên)

-Ý thức: Có thể tỉnh táo hoặc rối loạn ý thức tùy theo mức độ

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú chủ yếu do phù não, thiếu máu não hoặc chảy máu não,liệt nhẹ nửa người một bên hoặc cả hai bên.

- Rối loạn cảm giác nửa người.

- Mất ngôn ngữ, thất điều….

- Liệt các dây thần kinh sọ: liệt các dây vận nhãn, III, IV,V,VI liệt mặt

Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não xóa nền DSA.

Dùng thuốc dự phòng trong và sau mổ

Điều trị thuốc chống đông

- Heparin đường tĩnh mạch:

- Sau giai đoạn cấp, nên dùng kháng đông kháng vitamin K  trong 6-12 tháng cho người lớn, 3-6 tháng cho trẻ em, với mục tiêu đạt INR từ 2-3.

Điều trị bằng các thuốc tiêu huyết khối

- Các thuốc đang được sử dụng là Urokinasw; Streptokinase, Altepplase… và gần đây loại thuốc r-tPA có vẻ vượt trội các thuốc khác về cơ chế tác dụng.

- Chỉ định trong những trường hợp tiến triển nặng lên mặc dù đã dùng Heparin đủ liều và không có biến chứng tắc mạch phổi cũng như động kinh.

- Đường dùng: Hiện nay được sử dụng để tiêm tại chỗ bằng cách luồn Cateter vào tận nơi xoang tĩnh mạch bị tắc.

Các điều trị khác

-  Chống phù não: Manitol, lợi tiểu, tăng thông khí, dẫn lưu não thất…

-  Chống co giật

-  Kháng sinh dùng trong các trường hợp có nhiễm trùng.

Tóm lại, VTXTM là một tổn thương nặng hay gặp trong chấn thương, vết thương sọ não, với biểu hiện lâm sàng tiêu biểu nhất là chảy máu với số lượng lớn, thái độ xử trí là hạn chế tối đa mất máu. Do vậy, ngoài phẫu thuật với những thao tác kỹ thuật điêu luyện, cần những phẫu thuật viên kinh nghiệm thì cần phải có thái độ xử trí đúng ngay từ khâu thăm khám - chẩn đoán, hệ thống gây mê hồi sức có chuyên môn cao, phối hợp nhịp nhàng cùng với các phương tiện, dụng cụ hỗ trợ đầy đủ.

ThS.Bs Nguyễn Vũ