Chuẩn đoán và thái độ xử trí máu tụ ngoài màng cứng

A. Chẩn đoán xác định

1. Chẩn đoán lâm sàng
1.1 Hỏi bệnh
-  Xác định thời gian xảy ra tai nạn
- Hoàn cảnh, cơ chế tai nạn: đầu cố định hay đầu di động
- Diễn biến tri giác, các dấu hiệu ngay sau tai nạn: nôn, co giật, trào ngược...
- Tiền sử bệnh tật
1.2 Đặc điểm lâm sàng
- Khoảng tỉnh: là khoảng thời gian bệnh nhõn hoàn toàn tỉnh táo từ khi tai nạn tới khi hôn mê. Khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng nặng. Thường chỉ gặp trong 60-70% trường hợp
- Rối loạn tri giác: được đánh giá bằng thang điểm Glasgow
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: giãn đồng tử một bên tiến triển dần; yếu hoặc liệt nửa người tiến triển bên đối diện với giãn đồng tử.
Ngoài ra cú thể gặp các dấu hiệu: rung giật nhãn cầu (NMC hố sau); bán manh đồng danh (NMC chẩm); rối loạn thần kinh thực vật (biểu hiện nặng, nguy cơ tử vong cao).
1.3 Cận lâm sàng
- Xq sọ không chuẩn bị: xác định đường vỡ xương, là dấu hiện định hướng vị trí máu tụ, đặc biệt là đường vỡ xương vùng thái dương

- Chụp cắt lớp vi tính: có giá trị chẩn đoán xác định cũng như theo dõi tiến triển của máu tụ NMC ko có biểu hiện lõm sàng.
Hình ảnh máu tụ NMC: hình thấu kính lồi hai mặt, sát xương sọ, tăng tỷ trọng, đồng nhất, khu trú (thường không vượt quá các khớp xương). Khối máu tụ có thể gây đè đẩy các tổ chức não xung quanh, đường giữa và hệ thống não thất

- Chụp động mạch cảnh qua da: ngày nay ít được áp dụng
- Chụp cộng hưởng từ: ko áp dụng trong cấp cứu chấn thương
Chẩn đoán xác định: dựa vào các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh phim cắt lớp vi tính
2. Chỉ định mổ
2.1 Chỉ định mổ tuyệt đối:
MTNMC lớn hơn 30cm3
MTNMC có khoảng tỉnh
MTNMC có dấu hiệu thần kinh khu trú phù hợp
MTNMC có rối loạn tri giác
MTNMC có thể tích tăng dần trên các phim chụp CLVT kiểm tra
2.2 Theo dõi sát:
MT NMC nhỏ hơn 30cm3  và có độ dày nhỏ hơn 15mm và đẩy đường giữa ít hơn 5mm ở bn có GCS nhỏ hơn 8 mà không kèm theo sự sụt giảm của các dấu hiệu khu trú
MTNMC nhỏ không có triệu chứng lâm sàng, không có đè đẩy các tổ chức xung quanh.
Cả hai trường hợp trên đều phải được theo dõi tại cơ sở chuyên khoa PTTK và phải được chụp CLVT kiểm tra khi có dấu hiệu tiến triển hoặc thường quy sau 24-48h.
B. Các nguyên tắc chung
Mổ cấp cứu MTNMC là một cấp cứu tối khẩn cấp, cần phải được mổ ngay, khoan ngay một lỗ để lấy máu tụ giải phóng chèn ép não mới cải thiện tình trạng bn và tránh được di chứng thần kinh sau này
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản Là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn

2. Rạch da
Nên phong bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và Adrenaline 1/100000 trước khi rạch da để hạn chế chảy máu
Thông thường, đường rạch da hoặc thẳng hoặc cong hình chữ S hay hình móng ngựa, nhưng phải trên nguyên tắc tôn trọng các cuống mạch nuôi. Cần tránh các đường rạch tạo góc nhọn hay 2 đường rạch giao nhau, ảnh hưởng đến nuôi dưỡng da đầu.
Cần tránh gây tổn thương các mạch lớn ở da đầu, nhất là động mạch thái dương nông. Trong trường hợp bắt buộc thì cần phẫu tích và thắt trước khi cắt. Mảng da đầu, cơ và màng xương nên được bóc tách trong cùng nhau
3. Mở xương
Trước khi có  phim CLVT khoan thăm dò được đặt ra theo trình tự: một mũi cạnh đường vỡ xương (nếu có) hoặc bên giãn đồng tử hoặc bên đối diện với bên liệt. nếu không có đường vỡ xương thì mũi khoan được tiến hành: vùng thái dương (cách 2cm trước lỗ tai ngoài, trên cung gò má 1cm); vùng trán (trên cung mày 1cm) tiếp theo là các vùng đỉnh chẩm và hố sau
Khi có phim cắt lớp: mở cửa sổ xương bằng 4-5 lỗ khoan ( xem ở phần các đường mở sọ)
4. Lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng
Nếu khối máu tụ đang chảy máu nhiều vừa lấy máu tụ vừa cầm máu thật nhanh bằng cách: đốt cầm máu, khâu treo, đặt surgicel, spongel hay cân cơ thái dương. Nhất là ở hố thái dương hay vị trí xoang tĩnh mạch nhiều khi rất khó cầm. Khí không chảy máu thì nên lấy đến đâu thì khâu treo và cầm máu đến đấy. Nhiều khi không cần phải lấy hết máu tụ.
5. Đóng vết mổ
Dẫn lưu ngoài màng cứng. Cố định xương thật chắc sau khi khâu treo màng cứng. Nên dẫn lưu dưới da đầu để tránh tụ máu dưới da gây nhiễm trùng vết mổ. Dẫn lưu nên để trong vòng 24- 48 giờ sau mổ. Cầm máu kỹ da đầu trước khi khâu nhưng hạn chế đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hưởng quá trình liền vết thương
C. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ SAU MỔ
1. Chảy máu sau mổ
- Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên mổ giãn
- Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực tế
- Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ
Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để cầu máu lại
2. Phù não sau mổ
Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát
Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc
Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh
Xử trí: điều trị nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội

ThS.Bs Nguyễn Vũ