Vô cảm và giảm đau cho bệnh nhân mổ vùng cột sống thắt lưng

Đối với những phẫu thuật cột sống cao (đốt sống cổ, đốt sống ngực) thì gây mê nội khí quản vẫn là sự lựa chọn số một và duy nhất. Ở nhiều cơ sở ngoại khoa ngay cả những phẫu thuật cột sống thấp (vùng thắt lưng) phần lớn cũng được tiến hành dưới gây mê toàn thân. Tuy nhiên khi gây mê cho bệnh nhân ở tư thế nằm sấp việc bảo đảm an toàn tối ưu cho bệnh nhân vẫn là thách thức đối với các bác sỹ gây mê hồi sức. Bệnh nhân phải đối mặt với nhiều nguy cơ mà ngay cả bác sỹ gây mê kinh nghiệm nhất cũng khó có thể loại trừ hoàn toàn. Ngoài các biến chứng liên quan đến phẫu thuật như mất máu do tổn thương các mạch máu lớn (động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng…) rất khó hồi sức khi bệnh nhân đang trong tư thế nằm sấp. Những trường hợp mất máu nặng dọa ngừng tim hay ngừng tim thực sự thì việc đấm mạnh vào vùng trước xương ức hay ép tim ngoài lồng ngực là không thể thực hiện. Đây cũng là vấn đề nghiêm trọng ở tất cả các loại phẫu thuật đòi hỏi tư thế mổ không sinh lý này. Nhưng khó khăn hơn cả là việc phát hiện sớm và xử trí những biến chứng thần kinh do tỳ đè, nguy cơ tiêu cơ vân, suy thận cấp do tư thế mổ nằm sấp nhất là khi thời gian phẫu thuật kéo dài và bệnh nhân không tỉnh.

Thêm nữa vấn đề đau sau phẫu thuật cột sống cũng được quan tâm khá nhiều trong thời gian gần đây. Bản thân bệnh nhân bị bệnh lý cột sống đã chịu chứng đau mạn tính trước mổ, đã được điều trị bằng rất nhiều loại thuốc giảm đau, bệnh nhân chỉ chịu đi mổ khi tất cả các biện pháp điều trị đông tây y tỏ ra vô tác dụng. Điều này là một thách thức với các nhà gây mê hồi sức trong việc kiểm soát đau sau mổ bằng các thuốc giảm đau chống viêm thông thường hoặc ngay cả thuốc giảm đau mạnh (dòng họ Morphin). Từ lâu gây tê vùng đã được chứng minh về tính hiệu quả trong điều trị đau cột sống cấp tính cũng như mạn tính. Mặt khác rễ thần kinh sau khi được giải phóng chèn ép sẽ tiếp tục sưng nề và thậm chí còn đau hơn cho đến tận ngày thứ ba sau mổ. Điều này có nghĩa là ngay cả khi đã được giải phóng chèn ép thì bệnh nhân vẫn còn đau do phù nề thần kinh. Nói khác đi một kỹ thuật giảm đau đúng áp dụng cho bệnh nhân sau mổ nếu phát huy tính hiệu quả là do bản thân kỹ thuật đó chứ không hẳn do kết qủa của phẫu thuật (điều này luôn đúng trong ít nhất ba ngày đầu sau mổ).

Việc vô cảm cho bệnh nhân mổ cột sống thắt lưng (cột sống đoạn thấp) dưới gây tê vùng đã được nhiều tác giả áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ 20, kỹ thuật này đã hạn chế được nhiều tác dụng không mong muốn của gây mê toàn thân. Khi bệnh nhân tỉnh họ có thể chủ động tư thế đầu, vai, bụng, ngực trong lúc đang nằm sấp, điều này đương nhiên sẽ hạn chế được các biến chứng do tỳ đè đặc biệt là biến chứng mắt (theo một thông báo năm 2000 có ít nhất 2% bệnh nhân có biến chứng mắt từ nhẹ đến nặng do tỳ đè khi mổ ở tư thế nằm sấp). Thêm nữa gây tê vùng cũng kiểm soát đau tối ưu sau mổ như chúng tôi đã trình bày ở trên.

Tại bệnh viện đại học Y Hà Nội chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật bệnh lý vùng cột sống thắt lưng có hoặc không làm nẹp vis cho hơn 30 bệnh nhân dưới gây tê vùng (kết hợp giữa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng), đặc biệt có thể can thiệp nẹp vít đến vùng L1L2 cột sống thắt lưng và áp dụng an toàn ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tê tủy sống phát huy tác dụng nhanh và bảo đảm giảm đau hiệu quả trong mổ, Cathete vô khuẩn được luồn vào khoang ngoài màng cứng và thuốc tê được truyền liên tục cho bệnh nhân qua catheter này đã kiểm soát được hoàn toàn đau sau mổ (lưu catheter đến ngày thứ năm).

Kết quả cho thấy cả bệnh nhân và phẫu thuật viên đều hài lòng. Điều này được giải thích là tê tủy sống đúng vị trí không ảnh hưởng nhiều đến chất lượng của ca mổ, mức độ giảm đau cũng như giãn cơ tối ưu cho phép phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật dễ dàng. Số liệu sơ bộ cho thấy không có bệnh nhân nào bị biến chứng liên quan đến tư thế nằm xấp (biến chứng thần kinh, biến chứng do tỳ đè). Và hơn cả là hiệu quả giảm đau sau mổ bằng cathete ngoài màng cứng rất tốt. Bệnh nhân hầu như không đau, không có phiền nạn lớn, nhiều bệnh nhân kể lại họ đã trải qua một giấc ngủ ngon nhất sau nhiều tháng do không bị các cơn đau hành hạ.

Gây tê vùng trong phẫu thuật cột sống mặc dù có nhiều ưu điểm như đã kể trên nhưng cũng có hạn chế do không thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật cột sống đặc biệt là các phẫu thuật ở vị trí cao vì gây tê tủy sống có những chống chỉ định đặc thù và cũng có những tai biến nguy hiểm thậm chí chết người. Chính vì vậy chúng tôi không khuyến cáo áp dụng rộng rãi phương pháp vô cảm này cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống. Kỹ thuật này chỉ được phép tiến hành tại các cơ sở y tế có đầy đủ các phương tiện gây mê hồi sức và phải có đội ngũ nhân viên y tế tinh nhuệ. Tuy nhiên việc đặt Cathete ngoài màng cứng có thể tiến hành cho gần như tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật cột sống ở các vị trí khác nhau trừ cột sống cổ. Điều này mang lại giá trị nhân văn to lớn khi phần nhiều các bệnh nhân này được kiểm soát đau tốt sau mổ khi mà các biện pháp giảm đau thông thường khác không hiệu quả.

Trên cơ sở sự phối hợp tốt giữa phẫu thuật viên và bác sỹ gây mê hồi sức, việc hạn chế được tối đa các biến chứng liên quan đến tư thế mổ cùng với hoàn toàn kiểm soát được đau sau mổ chúng tôi tin tưởng rằng gây tê vùng cho phẫu thuật cột sống thắt lưng là một giải pháp tốt và có thể được tiến hành một cách rộng rãi hơn tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện.

ThS.BS Phạm Quang Minh.